MATA : Case Report : OS ABLASIO RETINA

LAPORAN KASUS

I.                   IDENTITAS PASIEN                                                   

Nama                           : Ny. D

Umur                           : 62 tahun

Jenis kelamin               : Perempuan

Agama                         : Islam

Suku/Bangsa               : Bugis/Indonesia

Pekerjaan                     : IRT

Alamat                                    : Kab. Barru

Tanggal pemeriksaan   : 23 Juli 2012

No. Register                : 040882

Pemeriksa                    : dr. SST                                                            

II.                ANAMNESIS

Keluhan Utama          :   Penglihatan kabur pada mata kiri

Anamnesis terpimpin :

Dialami sejak ± 3 bulan yang lalu secara tiba-tiba, pasien mengeluh lapangan pandang berkurang dan obyek hanya dapat dilihat terlihat pada bagian bawah namun bagian atas tidak bisa dilihat. Pasien juga melihat bayangan hitam. Air mata berlebih (-), kotoran  mata berlebih (-), rasa berpasir (+), gatal pada mata (-), silau (-). Riwayat mata merah (-), Riwayat nyeri pada mata (-), Riwayat nyeri pada kepala dan pusing (+)  sejak ± 2 bulan yang lalu, Riwayat trauma (-), Riwayat memakai kacamata (-), Riwayat HT disangkal, Riwayat DM (-), Riwayat penyakit sistemik lainnya (-), Riwayat penyakit mata yang sebelumnya disangkal, Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga (-).

 

Gambar 1.  Foto dari mata pasien

 III.             PEMERIKSAAN GENERAL

Keadaan Umum : Sakit Sedang/ Gizi Cukup/Composmentis

Tanda Vital :

            Tekanan Darah            : 140/80 mmHg           Suhu    : 36,8⁰C

            Pernapasan                  : 18 x/menit                 Nadi    : 84x/menit

IV.             PEMERIKSAAN  OFTALMOLOGI

A.    INSPEKSI

INSPEKSI	OD	OS
Palpebra	Edema (-)	Edema (-)
Apparatus Lakrimalis	Lakrimasi (-)	Lakrimasi (-)
Silia	Normal	Normal
Konjungtiva	Hiperemis (-)	Hiperemis (-)
Bola Mata	Normal	Normal
Mekanisme Muskuler	Ke segala Arah	Ke segala arah
Kornea	Jernih	Jernih
-Tes Sensitivitas	Tidak dilakukan pemeriksaan	Tidak dilakukan pemeriksaan
-Placido	Tidak dilakukan pemeriksaan	Tidak dilakukan pemeriksaan
Bilik Mata Depan	Kesan Normal	Kesan Normal
Iris	Coklat, kripte (+)	Coklat, kripte (+)
Pupil	Bulat, sentral, RC (+)	Bulat, sentral, RC (+)
Lensa	Keruh	Keruh

B.     PALPASI

PALPASI	OD	OS
Tensi Okuler	Tn	Tn
Nyeri Tekan	(-)	(-)
Massa Tumor	(-)	(-)
Glandula Pre-Aurikuler	Pembesaran (-)	Pembesaran (-)

C.    TONOMETRI

TOD    : 11,0 mmHg

TOS     : 12,0 mmHg

D.    VISUS

VOD   : 20/25 F                  20/25 F

VOS    : 1/300                  1/300

E.     CAMPUS VISUAL

Tidak dilakukan pemeriksaan

F.     COLOR SENSE

Tidak dilakukan pemeriksaan

G.    LIGHT SENSE

Tidak dilakukan pemeriksaan

H.    PENYINARAN OBLIK

PENYINARAN OBLIK	DEXTER	SINISTER
Konjungtiva	Hiperemis  (-)	Hiperemis (-)
Kornea	Jernih	Jernih
BMD	Kesan Normal	Kesan Normal
Iris	Coklat, kripte (+)	Coklat, kripte (+)
Pupil	Bulat, sentral, RC(+)	Bulat, sentral, RC (+)
Lensa	Keruh	Keruh

I.       DIAFANOSKOPI

Tidak dilakukan pemeriksaan

J.      OFTALMOSKOPI

Gambar 2. Gambaran Funduskopi Pasien

FOD   :         Refleks fundus (+),  corpus vitreus jernih, Papil N. II berbatas tegas, CDR : 0,3, A/V : 2/3, Retina kesan normal.

FOS   :         Refleks fundus (+), corpus vitreus keruh, Papil N. II berbatas tegas, CDR : 0,3, A/V : 2/3, Retina detach, Hole (+).

K.    SLIT LAMP

SLOD:       Konjungtiva hiperemis (-), Kornea jernih,  Bilik mata depan kesan normal, Iris coklat ; kripte (+), Pupil bulat ; sentral ; RC (+), Lensa keruh

SLOS:        Konjungtiva hiperemis (-), Kornea jernih,  Bilik mata depan kesan normal, Iris coklat ; kripte (+), Pupil bulat ; sentral ; RC (+), Lensa keruh

L.     LABORATORIUM

Belum ada hasil

M.   USG B-Scan

Tidak dilakukan pemeriksaan (alat rusak)

N.    RESUME

Seorang ♀, 62 tahun, datang ke Poli Mata BKMM dengan keluhan defek lapangan  pandang pada mata kiri yang dialami sejak  ± 3 bulan yang lalu secara tiba-tiba, obyek hanya dapat dilihat pada bagian bawah namun bagian atas tidak bisa dilihat. Pasien juga melihat bayangan hitam. Rasa berpasir (+). Riwayat nyeri pada kepala dan pusing (+) sejak ± 2 bulan yang lalu. Pemeriksaan visus : VOD : 20/25 F, VOS : 1/300. Pemeriksaan Oftalmoskopi : FOS   :   Ada     refleks fundus, corpus vitreus keruh, Papil N. II berbatas tegas, CDR : 0,3, A/V : 2/3, Retina detach,  hole (+).

V.                DIAGNOSIS

            OS Ablasio Retina Regmatogen

VI.             DIAGNOSIS BANDING

·         Lattice Degeneration

·         Retinosisis Degeneratif

VII.          TERAPI

                        OD Barrage Laser

VIII.       PROGNOSIS

·         Quo ad Sanam                        : Dubia

·         Quo ad Vitam             : Dubia

·         Quo ad Cosmetican    : Bonam

·         Quo ad Visam             : Dubia

IX.             DISKUSI

Pada kasus ini seorang  wanita umur 62 tahun datang dengan keluhan utama  penglihatan  kabur pada mata kiri yang dialami sejak 3 bulan yang lalu secara tiba-tiba. Dimana keluhan awal pasien adalah adanya floaters dan defek lapangan pandang yang  menandakan gejala dari ablasio retina.

Pada pemeriksaan penunjang yaitu oftalmoskopi didapatkan pada FOS : Ada refleks fundus, Media keruh, Papil N. II berbatas tegas, CDR : 0,3, A/V : 2/3, Retina detach, Ada hole. Dari pemeriksaan tersebut dapat ditegakkan diagnosis ablasio retina, akan tetapi pemeriksaan penunjang USG B-Scan tidak dapat di lakukan terhadap pasien ini dikarenakan alat tersebut rusak.

Terapi pada pasien ini bertujuan untuk mencegah terjadinya ablasio retina pada okuli dextra, sehingga perlu dilakukan tindakan Barrage Laser, guna pencegahan atau tindakan profilakti di sekitar hole/lubang yang dihubungkan dengan proses degenerasi pada retina yang bisa berkembang menjadi ablasio retina di okuli dextra pasien ini.