LAPORAN KASUS : Hidrochepalus dan Meningoensefalokel

IDENTITAS PASIEN

Nama   : An. SMY

Umur   : 1 Tahun 11 Bulan

Tanggal Lahir : 10 Mei 2011

Jenis Kelamin : Perempuan

RM      : 604529

MRS    : 15 April 2013

Ruangan: Lontara 3 Bedah Saraf Kamar 3 Bed 3

 ANAMNESIS

Keluhan Utama : Benjolan di Hidung

Anamnesis Terpimpin :

Dialami sejak lahir. Awalnya benjolan sebesar biji jagung berwarna merah (tidak sama dengan warna sekitarnya) dan disadari oleh ibu pasien semakin membesar ketika pasien berumur 3 bulan. Kepala pasien dilihat oleh ibu membesar sejak umur ± 3 bulan, dan makin lama makin membesar. Riwayat  kejang (+) Demam (-) Riwayat demam (+), Riwayat mual (-),muntah(-),batuk(-),sesak (-).   

BAB Biasa, BAK Lancar. Riwayat kelainan yang sama dalam keluarga (-). Riwayat tauma (-).

Riwayat selama kehamilan : ibu selalu kontrol teratur setiap bulan  ke Puskesmas diberikan vitamin dan penambah. Riwayat ibu mengkonsumsi obat-obatan selama kehamilan (+), obat sakit kepala dan obat demam dan obat anti nyeri

Riwayat Persalinan : Riwayat melahirkan pervaginam ditolong oleh bidan, pasien lahir normal, segera menangis dan bernafas spontan. Berat badan lahir 3500 gram.  Panjang badan lahir dan Lingkar kepala lahir tidak diketahui. Riwayat pemberian ASI selama 8 bulan. Riwayat perawatan sebelumnya di RSU Lukbanggai (+) dan dirawat selama 1 minggu karena keluhan yang sama lalu dirujuk ke RSWS.

Riwayat pemasangan VP Shunt tanggal 25 April 2013

III. PEMERIKSAAN FISIS

STATUS PRESENS (Dibuat tanggal 9-5-2013)

STATUS GENERALIS

Sakit sedang/ Gizi kurang/ Sadar

STATUS VITALIS

T                     : 100/60 mmHg

N                     : 120 x/menit, reguler, kuat angkat

P                      : 30 x/menit, spontan, tipe torakalabdominal

S                      : 36,9^oC per aksilla

STATUS REGIONAL

Kepala

Wajah :

(Regio Nasal)

Inspeksi: Tampak massa pada regio parietal sebesar telur ayam,edema(-), hematom (-) warna kecoklatan dibanding sekitarnya,

Palpasi: Teraba massa, permukaan reguler, berbatas tegas, mobile. Nyeri tekan sulit dinilai.

Tes Transiluminasi  (+)

Mata : Sunset phenomenan (+),  Konjungtiva kedua mata tidak anemis, sklera tidak ikterus.

Bibir :  Tidak tampak sianosis

Abdomen

-       Inspeksi                       :  Datar, ikut gerak napas

-       Palpasi                         :  Massa tumor (-)

-       Perkusi                        :  Timpani

-       Auskultasi                   :  Peristaltik ada kesan normal.

Ekstremitas

Ekstremitas superior kanan dan kiri :

-       Inspeksi                       : tidak ditemukan kelainan

-         Palpasi                         :  wasting (+), edema pretibial (-)

Ekstremitas inferior kanan dan kiri

-       Inspeksi                       :  tidak ditemukan kelainan

-      Palpasi                         :  wasting (+), edema pretibial (-)

STATUS NEUROLOGIS

SYARAF-SYARAF OTAK

N. Olfaktorius                                     Kanan                                      Kiri

Penciuman                                           sulit dinilai                              sulit dinilai     

N.Opticus                                            Kanan                                      Kiri

Visus                                                   sulit dinilai                              sulit dinilai

Lapangan pandang                              sulit dinilai                              sulit dinilai

Pupil                            Kanan                        Kiri

Bentuknya                   bulat                          bulat

Besarnya                     Ø 2,5 mm                  Ø 2,5 mm

Isokor/anisokor                             isokor                   

Midriasis/miosis          tidak ada                   tidak ada

Refleks cahaya                                   

    - Langsung              (+)                             (+)

    - Tidak langsung     (+)                             (+)        

Nn. Occulomotorius, Trochlearis dan Abducens

                                                            Kanan                                      Kiri

Diplopia                                              sulit dinilai                              sulit dinilai

Ptosis                                                   tidak ada                                 tidak ada

-          Strabismus                               tidak ada                                 tidak ada

-          Exophtalmus                           tidak ada                                 tidak ada

Gerakan bola mata                                         

N.Trigeminus                                      Kanan                                      Kiri

Motorik

-          Menggigit                                            sulit dinilai

-          Trismus                                                sulit dinilai

-          Refleks kornea                                    sulit dinilai

Sensorik

-          Dahi                                                    sulit dinilai

-          Pipi                                                      sulit dinilai

-          Dagu                                                   sulit dinilai

N.Facialis                                            Kanan                                      Kiri

Motorik                                                                       sulit dinilai

Sensorik                                                                      sulit dinilai

N. Cochlearis                                                              sulit dinilai

N. Vestibularis

Nistagmus                                                                   sulit dinilai

Vertigo                                                                        sulit dinilai

N. Glossopharingeus dan N. Vagus

Arcuspharingeus                                             sulit dinilai

Uvula                                                              Normal

Gangguan menelan                                         Normal

Suara serak/sengau                                          sulit dinilai

Denyut jantung                                               tidak ada kelainan

N. Accessorius                                                           

Mengangkat bahu                                           (+)

Memutar kepala                                              sulit dinilai

N. Hypoglossus                                                          

Mengulur lidah                                                sulit dinilai

Disartria                                                          sulit dinilai

PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABORATORIUM (29/4/2013)

Pemeriksaan	Hasil
WBC	10,37
RBC	5,06
HB	11,1
HCT	34,3
PLT	609
GDS	86
Na	145
K	5,5
Cl	117
Protein Total	6,6
Albumin	3,7

LABORATORIUM (15/4/2013)

Pemeriksaan	Hasil
CT	10,37
BT	5,06
PT	11,1
APTT	34,3
GDS	609
RBC	86
HCT	145
PLT	5,5
Creatinin	117
GOT	6,6
GPT	3,7
Na	148
K	5,68
Cl	115
HbsAg	Non Reactive
Anti HCV	Non Reactive

 FOTO RADIOLOGI

Foto Thoraks PA (11/4/2013)

·         Posisi asimetris, film cukup, aspirasi cukup

·         Corakan bronkovaskuler ????

·         tampak pemadatan hilus

·         Cor dalam batas normal, aorta normal

·         Kedua sinus dan diafragma baik

·         Tulang-tulang intak

Kesan : Bronkopneumonia

 CT SCAN KEPALA (4/1/2013)

·         Tampak dilatasi ventrikel lateralis kiri dan kanan yang luas yang menekan struktur cerebrum ke lateral

·         Tampak lesi hipodens, batas jelas disertai defek pada daerah zygomaticus dan frontalis kanan

·         Tidak tampak midline shift

Kesan : Hidranchepali

IV. RESUME

            Seorang anak perempuan umur 1 tahun 11 Bulan MRS dengan benjolan pada hidung dialami sejak lahir.  Awalnya benjolan sebesar biji jagung berwarna merah (tidak sama dengan warna sekitarnya)  dan disadari oleh ibu pasien semakin membesar ketika pasien berumur 3 bulan. Kepala dilihat oleh ibu pasien membesar sejak umur ± 3 bulan, dan makin lama makin membesar. Pasien tidak merasa nyeri pada benjolan. Riwayat  kejang ada. Riwayat demam ada.

            Riwayat kontrol teratur saat hamil setiap bulan  ke Puskesmas dan diberikan vitamin  serta penambah darah. Riwayat ibu mengkonsumsi obat-obatan selama kehamilan ada yaitu obat sakit kepala, obat demam dan obat anti nyeri. Riwayat ibu melahirkan pervaginam ditolong oleh bidan, pasien lahir normal, segera menangis dan bernafas spontan. Berat badan lahir 3500 gram.  Panjang badan lahir dan Lingkar kepala lahir tidak diketahui. Riwayat perawatan sebelumnya di RSU Lukbanggai, dirawat selama 1 minggu lalu dirujuk ke RSWS. Riwayat pemasangan VP Shunt tanggal 25 April 2013.

            Pada pemeriksaan fisis ditemukan Sakit sedang,  gizi kurang, composmentis status vitalis dalam batas normal. Regio nasal dari inspeksi tampak massa pada regio parietal sebesar telur ayam warna kecoklatan dibanding sekitarnya. Pada palpasi teraba massa, konsistensi kistik, permukaan reguler, berbatas tegas,mobile. Nyeri tekan sulit dinilai. Tes transiluminasi Positif.

            Dari pemeriksaan penunjang, dimana hasil CT Scan Kepala : Hidranchepali

V.                DIAGNOSIS

Hydrochepalus Post VP Shunt + Meningoencephalocele

VI.          RENCANA TERAPI

Rekonstruksi Meningoencephalocele