 |
| LICHEN MOUTH |
I. PENDAHULUAN
Liken planus (LP) pertama kali dijelaskan oleh Erasmus Wilson pada tahun 1869.1,2,3 Liken planus diklasifikasikan sebagai penyakit papulosquamous, walaupun gejala menonjolnya adalah bersisik tetapi tidak sama dengan psoriasis dan penyakit kulit lainnya yang termasuk dalam kategori ini.4
Liken planus paling sering ditemukan pada ektremitas superior, kulit kepala, kuku, genitalia, dan membran mukosa.5 Liken planus (leichen dalam bahasa Yunani berarti “pohon lumut” ; planus dalam bahasa Latin berarti “datar”) merupakan suatu kelainan yang unik, suatu penyakit inflamasi yang berefek ke kulit, membran mukosa, kuku, dan rambut. Lesi yang tampak pada lichen planus-like atau dermatitis lichenoid tampak seperti ketombe, beralur halus, kotoran yang kering dari tumbuh-tumbuhan simbiosis yang dikenal sebagai liken. Walaupun morfologi ini mungkin sulit untuk dibandingkan, liken planus merupakan suatu kesatuan yang khusus dengan bentuk papul “lichenoid” yang menunjukkan warna dan morfologi yang khusus, berkembang di lokasi yang khas, dan pola perkembangan karakteristik yang nyata.4
Liken planus memiliki karakteristrik tersendiri yaitu berupa papul flat-miring yang berwarna keunguan dengan predileksinya pada badan dan permukaan fleksor.6
Etiologi pasti LP masih belum diketahui, tetapi itu mungkin dihubungkan dengan penyakit sistemik lainnya seperti diabetes mellitus, penyakit kolagen, infeksi kuman virus dan stress emosional.7
Liken planus merupakan penyakit kulit yang gatal, mukokutaneus yang mengalami erupsi dan anak-anak jarang mengalaminya daripada orang dewasa dengan histologi yang pasti. Sekurang-kurangnya 2-3 dengan kasus LP terjadi pada umur antara 30 dan 60. Walaupun tidak ada pengecualian untuk kelompok umur, penyakit ini tidak biasa pada usia yang sangat muda dan sangat tua.3,8
II. EPIDEMIOLOGI
Distribusi LP ditemukan di seluruh dunia dengan predisposisi tidak berdasarkan ras walaupun variasinya sering terjadi. Kira-kira sebagian pasien dengan lesi pada kulit memiliki lesi oral yaitu sekitar 25 %. Liken planus tidak memiliki predisposisi yang kuat untuk setiap jenis kelamin. Beberapa penulis menemukan 60% kasus LP pada wanita. Ini berarti wanita lebih banyak daripada pria dengan ratio 2:3 dan predominan terjadi pada orang dewasa di usia lebih dari 40 tahun. Pada daerah tropis dan subtropis kelompok umur muda juga menderita LP.3,5,9
III. ETIOLOGI dan PATOGENESIS
Antigen liken planus tidak diketahui, mungkin disebabkan oleh self-peptide dan pada kasus ini, liken planus sebenarnya adalah penyakit autoimmune. Hal ini dipertimbangkan sebagai penyakit autoimmune karena dimediasi oleh CD8 + Sel T, yang berlawanan dengan keratinosis basal yang secara cepat diubah menjadi epitop.7,10
Liken planus dihubungkan dengan reaksi alergi atau reaksi kekebalan, faktor resiko termasuk :11
· Pengobatan dengan cahaya, bahan yang dicelup, dan substansi bahan kimia lainnya (yaitu emas, antibiotik, arseni, iodida, kloroquin, quinarine, quinide, phenothiazine, dan diuretik).11
· Trauma Mekanik (Fenomena Koebner). Lesi linear sering terlihat bersama dengan tanda luka karena garukan.5,9
· Infeksi virus, terutama Hepatitis C.5
IV. MANIFESTASI KLINIK
Liken planus dimulai dengan adanya makula eritem dan papul keunguan selama beberapa minggu. Dalam waktu yang singkat, kadang-kadang berkembang lesi yang multipel secara cepat dengan penyebaran awal hanya beberapa papul. Tanda liken planus hanya ditemukan pada kulit dan membran mukosa. Morfologi lesinya berupa, kecil, flat-miring, poligonal, papul yang mengkilat, dengan frekuensi yang sering, tapi tidak selalu ada. Lesi liken planus biasanya didistribusikan secara simetris dan bilateral pada ekstremitas. Liken planus predileksinya meliputi daerah fleksura pada pergelangan tangan, lengan, dan pergelangan kaki, paha, punggung bawah, leher dan penyebaran bertambah di membran mukosa mulut dan genitalia.3,4
Retikulum halus berwarna putih dengan lesi berupa sisik pada permukaan kulit, sehingga terlihat seperti garis-garis putih, dikenal sebagai Wickham’s striae, tanda patognomonik liken planus yang mungkin tidak jelas pada anak-anak.8
Gejala
§ Lesi Mulut
§ Lesi Kulit
§ Gejala lainnya :11
ü Mulut kering
ü Rambut rontok
ü Rasa seperti logam di dalam mulut
u Kuku yang abnormal
V. VARIASI KLINIK
Pada umumnya banyak variasi secara klinik penyakit liken planus yang dikategorikan menurut : (1) bentuk lesi, (2) morfologi yang terlihat, atau (3) lokasi.4
1. Bentuk Lesi
Bentuk Anuler. Bentuk lesi ini terdapat di punggung dan lebih sering ditemukan di penis serta skrotum. Kira-kira ditemukan pada 10% penderita LP. Umumnya papula membentuk gambaran cincin. Bentuk lain dari anuler liken planus terjadi ketika lesi membesar dengan diameter 2 sampai 3 cm dan mengalami hiperpigmentasi.4,9
Atropik. Bentuk ini jarang terdapat, tetapi pernah dilaporkan bersama dengan bentuk folikuler, vesikulo bulosa, atau hipertrofik. 3
Liken Planus Guttate. Variasi ini merupakan bentuk akut dari LP yang paling sering ditemukan. Terdiri dari papul yang distribusinya luas pada LP. Papul merupakan ciri utama dari LP dengan distribusi yang khas sehingga variasi ini berbeda dengan yang lainnya.2
Liken Planus Folikular (Liken Plano-pilaris). Lesi folikuler merupakan bagian dari liken planus tipikal, tetapi kadang-kadang menonjol dan sulit untuk didiganosis. Sementara mayoritas, papulnya datar, lesinya berkelompok seperti “duri” dan berkembang disekitar folikel rambut (liken plano-pilaris). Lesi folikuler terdapat di kulit kepala yang bersisik dan terlihat seperti bekas luka pada alopesia.15
Liken planus pigmentosus. Merupakan pigmen kronik yang difus atau retikulasi hiperpigmen dengan makula yang berwarna coklat tua pada daerah yang sering terkena paparan sinar matahari seperti wajah, leher dan daerah lipatan lainnya.13
Liken planus aktinik. Nama lain variasi ini adalah liken planus subtropik, liken planus tropik, erupsi likenoid aktinik, liken planus aktinikus, liken planus anuler atropi, dan likenoid melanodermatosis.4
1. Lokasi variasi
Liken planus pada kulit kepala. Secara klinik maupun histologi liken planopilaris atau liken planus folikuler menyerang kulit kepala. Pada kulit kepala secara tipikal terlihat seperti gabungan papul keratotik yang folikuler.9
Liken planus pada Kuku. Permukaan kuku yang menipis merupakan karakteristik dari kuku yang abnormal, ridging longitudinal dan adanya retakan/celah. Dasar kuku mengalami perubahan, akan tetapi non spesifik seperti kuning karena adanya kerusakan pada warna kuku, onikolisis dan hiperkeratosis subungual.14
Liken planus pada mukosa. Liken planus menyerang selaput di mulut, vagina, esofagus, konjunktiva, uretra, hidung dan larings. Ciri utamanya adalah eritem dan erosi pada lidah ; kadang-kadang ada plak putih dengan rasa nyeri dan tidak nyaman. Deskuamasi dan erosi pada vulva dan vagina disertai dengan rasa nyeri terbakar, dispareunia.9
VI. REAKSI LIKENOID
PERBEDAAN UTAMA ERUPSI OBAT LIKENOID DENGAN LIKEN PLANUS | ||
Erupsi Obat Likenoid | Liken Planus Idiopatik | |
Umur | 66 Tahun | 50 tahun |
Lokasi | Generalisata; sering pada liken planus yang klasik | Pergelangan tangan, lengan bawah, kaki, genitalia |
Morfologi | Ekzematous, bentuk psoriasis atau pitiriasis rosea-like | Mengkilat, flat-topped, infiltrat, papul dengan warna keunguan |
Wickham’s striae | Tidak umum | Ada |
Hiperpigmentasi | Kadang-kadang menetap | Umum |
Distribusi | sering | Tidak sering |
Membran mukosa | jarang | Sering |
Histologi | Ada nfiltrate yang mengendap dibawah plasma sel | Tidak ada plasma sel |
Parakeratosis | Tidak ada parakeratosis | |
Tabel 1.*
v Liken Planus - Lupus Erythematosus Overlap Syndrome
Pasien dengan reaksi ini didapatkan adanya lesi atropik DLE (Discoid Lupus Erythematosus) di kepala, leher dan badan serta memiliki plak putih terlihat seperti renda pada mukosa oral. Likenoid atau papul verukos dan plak dapat ditemukan pada kulit non mukosa.2
v Graft-versus-host disease
Chronic Graft Versus Host Disease (GVHD), terjadi 100 hari setelah transplantasi sumsum tulang, dapat timbul sebagai erupsi likenoid yang secara klinis. Karakteristik yang terlihat berupa papul dengan warna keunguan pada ekstremitas distal. Lesi ini biasanya tidak gatal. Keterlibatan mukosa oral dengan makula berwarna putih yang disusun dengan pola fine lace-like; erosi dan ulserasi mungkin juga ada. Keadaan ini mungkin bisa menjelaskan patogenesis LP.2
Reaksi lainnya adalah Liken Planus Pemfigoid, Likenoid Keratosis Kronik (Penyakit Nekam), Liken Planus dan Transformasi Maligna, Keratosis Likenoid, Dermatitis Likenoid.4
*dikutip dari kepustakaan No.14
VI. TES LABORATORIUM
Belum ada analisis pemeriksaan yang spesifik untuk melihat liken planus. Jumlah limfosit dan sel darah putih menurun. Hal ini dikarenakan adanya pengaruh dari aktivitas sitokin di jaringan kulit. Kasus ini dikatakan positif jika kulit sensitif dari bahan merkuri dan emas.4
VII. PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI
Pada epidermis terlihat perubahan berupa hiperkeratosis, akantosis tak teratur, penebalan stratum granulosum setempat, degenerasi mencair membran basalis, dan hilangnya stratum basalis.4
Strie Wickham mungkin ada hubungan dengan bertambahnya aktivitas fokal liken planus dan tidak karena penebalan lapisan granular.15
Bentuk bula pada LP sangat jarang terjadi, paling menonjol antara lamina basal dan kerotinosis pada sitomembran basal.15
VIII. DIAGNOSIS dan DIAGNOSIS BANDING
Selain adanya inflamasi yang termasuk diagnosis banding adalah lupus erithematosus (LE), liken nitidus, liken striatus, liken sklerosus, pitiriasis rosea, eriteme diskromikum perstans (dermatosis ashy), psoriasis, erupsi likenoid bentuk anuler, GVHD likenoid dan sifilis II. Pasien dengan pemphigus paraneoplastik memiliki ciri-ciri klinik yang sama dengan erupsi likenoid mukokutaneus.14
Ketika LP menyerang mukosa vulva, lesi ini secara klinik maupun histologi akan sulit dibedakan dari penyakit inflamasi lainnya, terutama liken sklerosus. Untuk menegakkan diagnosis harus melakukan biospi, karena sulit untuk membedakannya dengan penyakit liken planus dilihat dari variasi yang ada.15
IX. PENGOBATAN
STEROID TOPIKAL. Steroid topikal merupakan pilihan terapi lini pertama pada liken planus mukosa. Keberagaman glukokortikoid topikal telah terlihat efektif. Pada beberapa keadaan dimana iritasi sekunder dan inflamasi jaringan mulut muncul dan berkorelasi dengan kolonisasi candida di mulut, serangkaian terapi antijamur dapat diindikasikan. 4
Anastesi topikal juga dilaporkan bermanfaat untuk pasien yang sulit makan dan mengunyah, dan yang sering digunakan adalah kortikosteroid topikal. Glukokortikoid yang mengandung suppositoria vaginal dan rektal biasanya bermanfaat. 4
GLUKOKORTIKOID SISTEMIK. Glukokortikoid sistemik memperlihatkan keefektifan dalam pengobatan liken planus erosif oral dan vulvovaginal. Dosis sistemik dapat digunakan secara tunggal, atau, yang tersering, digabungkan dengan kortikosteroid topikal. Dosisnya mulai 30-80 mg/hari, diturunkan setelah 3 sampai 6 minggu setelah menunjukkan perbaikan. Relaps sering terjadi setelah pengurangan dosis atau penghentian obat. Dosis yang lebih besar selalu diperlukan untuk liken planus esofageal. Candidiasis oral merupakan komplikasi yang sering terjadi.4
GLUKOKORTIKOID TOPIKAL. Terapi topikal dan sistemik bisa digunakan untuk liken planus di kulit, tetapi penggunaannya tergantung tingkat kroniknya penyakit, gejala-gejalanya, dan respon terhadap pengobatan. Glukokortikoid topikal hanya digunakan pada penyakit kulit tertentu. Glukokortikoid topikal yang poten dengan atau tanpa oklusi, adalah bermanfaat bagi liken planus di kulit.4
Triamcinolon asetonide (5-10 mg/roL) adalah efektif dalam mengobati liken planus di mulut dan kulit.Bisa juga digunakan pada liken planus yang terjadi di kuku dengan injeksi di lipatan proksimal kuku setiap 4 minggu. Regresi terjadi dalam 3-4 bulan. Untuk liken planus yang hipertrofi, konsentrasi glukokortikoid intralesi yang lebih tinggi diperlukan (10-20 mg/ml). Observasi yng ketat diperlukan untuk mengelak terjadinya komplikasi seperti atrofi atau hipopigmentasi pada tempat tertentu. Jika adanya tanda-tanda komplikasi tersebut, pengobatan haruslah diberhentikan segera. Glukokortikoid sistemik sangat berguna dan efektif dengan penggunaan dosis lebih dari 20 mg/hari (30-80 mg prednisone) untuk 4-6 minggu dengan dilanjutkan dosis yang dikurangi selama 4-6 minggu juga. Pengobatan lain termasuklah prednisone 5-10 mg/hari selama 3-5 minggu. Gejala cenderung berkurang. Bagaimanapun, kadar relaps selepas berhenti pemakaian obat tidak diketahui.4
Pada liken planus tipe planopilaris, glukokortikoid topikal yang poten dikombinasi dengan glukokortikoid oral, 30-40 mg/hari, selama sekurang-kurangnya 3 bulan, berjaya mengurangi gejala. Namun, jika berhenti dari pemakaian obat akan menyebabkan relaps. Efek jangka panjang bisa berisiko komplikasi.4
RETINOID (LP Oral). Asam retinoid topikal (gel tretinoin) menunjukkan keefektifan dalam pengobatan liken planus oral. Iritasi sering membuat pendekatan terapi pada lokasi ini menjadi kurang bermakna. Isotretinoin gel juga efektif, terutama pada lesi oral non erosif. Perbaikan biasanya dilaporkan setelah 2 bulan, walaupun rekurensi sering terjadi setelah penghentian terapi. Retinoid topikal sering digunakan bersama kortikosteroid topikal. Walaupun tidak ada bukti dalam uji klinis, terapi ini dapat meningkatkan efisiensi dan mengurangi efek samping pengobatan. 4
Etretinate oral telah digunakan sebanyak 75mg/hari (0,6 sampai 1,0 mg/kgBB/hari) untuk liken planus erosif oral dengan perbaikan yang signifikan pada sebagian besar pasien. Relaps sering terjadi setelah penghentian pengobatan. 4
RETINOID (LP di Kulit). Retinoid sistemik adalah sebagai antiinflamasi dan digunakan sebagai terapi untuk liken planus. Remisi dan perbaikan setelah pemakaian 30mg/hari asitretin selama 8 minggu. Tretinoin digunakan sebanyak 10-30 mg/hari untuk perbaikan dan efek samping yang ringan. Etretinat dosis rendah sebanyak 10-20 mg/hari selama 4-6 bulan bagus untuk remisi pada liken planus di kulit, mulut. Respon yag cepat didapatkan dengan penggunaan 75 mg/hari atretinat, tetapi efek samping dari retinoid berkait erat dengan penggunaan dosis. 4
SIKLOSPORIN, TACROLIMUS, DAN PIMECROLIMUS. Penggunaan terapi siklosporin topikal 100mg/mL, 5mL 3 kali sehari menunjukkan hasil yang memuaskan dalam pengobatan liken planus oral. Pencuci mulut siklosporin topikal memperlihatkan keefektifan terhadap liken planus oral, terutama untuk bentuk erosif yang berat, tetapi hasilnya tidak lebih baik dari glukokortikoid topikal. Ketersediaan imunosupresan agen topikal alternatif, tacrolimus dan pimecrolimus, berguna untuk mengganti siklosporin topikal. Tacrolimus, golongan imunosupresan makrolide, yang menekan aktivasi sel T pada penyakit mukosa erosif, memberikan penyembuhan yang cepat dari nyeri dan rasa terbakar dengan efek samping minimal. Siklosporin oral diberikan dalam rejimen dosis 3-10 mg/kgBB/hari telah digunakan untuk penyakit ulseratif berat. 4
LAIN-LAIN. Antijamur poliene, griseofulvin, telah digunakan secara empiris untuk terapi liken planus oral dan kutaneus; bagaimanapun kurang begitu efektif. Antijamur yang lebih baru (fluconazole, itraconazole) mungkin berguna dalam pengobatan liken planus dengan pertumbuhan candida yang berlebihan, terutama yang bersamaan pemberiannya dengan glukokortikod topikal. Pada sebuah studi, hydroxychloroquine 200-400mg/hari selama minimal 6 minggu menghasilkan penyembuhah sempurna liken planus oral. Perlu kehati-hatian dalam penggunaan hydroxychloroquine karena antimalaria mungkin merupakan penginduksi liken planus. 4
Thalidomide dapat digunakan untuk kasus-kasus rekalsitran terhadap obat-obat lain. Dosis dapat dimulai dari 50mg/hari dan ditingkatkan bertahap sampai 200mg/hari.4
Extracorporeal Photochemotherapy (ECP) 2 kali seminggu selama 3 minggu lalu diturunkan memberikan hasil terapi yang baik. Pada sebuah studi, sebanyak 7 pasien yang diujicobakan memperlihatkan remisi yang sempurna. Azathioprine, cyclophosphamide, dan mycophenolate mofetil telah memperlihatkan keuntungan dalam pengobatan liken planus, tetapi uji klinis secara acak menunjukkan hasil yang kurang baik.4
Antimalaria, terutama hidroksikloroquin 200-400mg/hari, sangat berguna untuk mengobati liken planus aktinik. IFN-a2b berguna pada liken planus menyeluruh.Tetapi respon biologik juga menyebabkan eksaserbasi dari liken planus.4
IMUNOSUPRESSIF. Siklosporin sistemik mempunyai efek yang sangat baik pada liken planus yang resisten. Dosisnya sebanyak 3-10 mg/kg/hari. Gatal menghilang selepas 1-2minggu penggunaan obat. Ruam menghilang setelah 4-6 minggu. Dosis rendah (1.0-2.5 mg/kg/hari) cukup untuk memberikan efek remisi. Efek yang merugikan adalah terhadap fungsi ginjal, hipertensi, dan relaps. Azatioprin berguna pada liken planus yang sukar diobati, liken planus yang menyeluruh dan pemfigoid liken planus. Hasil yang sama didapatkan dengan pemakaian mikofenolat mofetil dengan dosis 1500 mg 2x/hari.4
FOTOKEMOTERAPI. Psoralen dan ultraviolet: Fotokemoterapi sangat berkesan pada liken planus di kulit yang bersifat seluruh tubuh. Penggunaan dikombinasi dengan glukokortikoid oral untuk mempercepat respon. P oralen bisa digunakan saat mandi dengan VVA terapi cahaya dengan menambahkan 50 mg triox alen ditambah ke dalam 150 L air bersih, kemudian pasien didedahkan pada UVA setelah 10 menit selesai mandi memberikan hasil yang baik. Berkesan pada liken planus yang lanjut. VVB juga berkesan pada liken planus di kulit yang sudah meluas.4
X. PROGNOSIS
50% pasien dewasa akan bebas dari lesi di bulan ke-9 setelah onset LP dan 85% setelah onset di bulan ke-18. Pasien LP dengan tanda khas pada mukosa membran dan verrucous memakan waktu lama untuk mengalami resolusi. Anak-anak cenderung bersifat kronik dan perjalanan penyakitnya panjang.2
Rasa gatal akan menghilang, kemudian papul akan rata pada permukaan kulit, dan akan digantikan dengan hiperpigmentasi post inflamasi (HPI). Kadang-kadang lesi hipertropik akan menetap selama berbulan-bulan bahkan sampai 20 tahun atau lebih.15
DAFTAR PUSTAKA
1. Abdallat A Salah . Maaita J Taghreed. EPIDEMIOLOGICAL AND CLINICAL FEATURES OF LICHEN PLANUS IN JORDANIA. Pak J Med Sci. 2007 January-March [Cited 2011-01-15] Vol. 23 No. 1 92-94
2. Solomon L.M, Ehrlich D, Zubkov B. Lichen Planus and Lichen N, in : John Harper, Arnold Oranje ,Neil Prose, editors. Textbook of Pediatric Dermatology Volume I, Second Edition. Oxford ; Blackwell Publising; 2006. P. 801-10.
3. Arndt K.A, Lichen Planus, in : Freedberg I.M, Eisen A.Z, Wolff K, Austen K.F, Goldsmith L.A, Katz S.I, Fitzpatrick T.B, eds. Dermatology in General Medicine Fourth Edition Vol I. 1993; P.1132-42.
4. Daoud M.S, Pittelkow M.R. Lichen Planus, in : Freedberg I.M, Eisen A.Z, Wolff K, Austen K.F, Goldsmith L.A, Katz S.I, Fitzpatrick T.B, eds. Dermatology in General Medicine Fifth Edition, Part Three “A”; Vol. 1. P. 561-67.
5. Dinkova At., D. Gospodinov, G. Gavasova, R. Cholakova, H. Daskalov, Iv. Chenchev. INTERDISCIPLINARY APPROACH IN COMPEX TREATMENT OF ORAL LICHEN RUBER PLANUS/REVIEW AND A CASE REPORT. JofIMAB ; Issue : vol.16,book 4. 2010
6. Dinkova At., D. Gospodinov, G. Gavasova, R. Cholakova, H. Daskalov, Iv. Chenchev. Lichen Planus (information on the diagnosis). DermIS [Serial on the internet]. PeDOIA[Cited 2011-01-20]
7. Mona Soliman , Ahmed EL Kharbotly , Ali Saafan . Management of oral lichen planus using diode laser (980nm), A clinical study. Egyptian Dermatology Online Journal [Serial on the internet]. 2005;June [Cited 2011-01-15] Vol.1 Number 1
8. Higgins E, Vivier A d. Lichen Planus. Skin Disease in Childhood and Adolescence. Blackwell Science;1996. P.65-66.
9. BS Sahni. Lichen Planus [Serial on the internet]. Homoeopathy Clinic [Cited 2011-01-15]. Available from :
10. Serrão V.V, Organ V , Pereira L, Vale E , Correia S. Annular lichen planus in association with Crohn disease. Dermatology Online Journal Volume 14 Number 9 [Serial On the Internet]. Lisbon;2008; September [Cited 2011-01-15]
11. Berman K. Lichen Planus [On the Internet]. Atlanta;U.S. National Library of Medicine NIH (National Institutes of Health);2008. Available from : http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000867.htm
12. Beachkofsky Thomas M, Wisco Oliver J, Owens Nicole M. Verrucous nodules on the ankle. THE JOURNAL OF FAMILY PRACTICE. AUGUST 2009, Vol 58 No.8
13. Seo J K, Lee H J, Lee D, Choi J H, Sung H-S. A case of linear lichen planus pigmentosus. Ann Dermatol. 2010 August; 22: 323-5.
14. Shiohara T, Kano Y, Lichen Planus and Lichenoid Dermatoses, in : Bolognia L Jean, Jorizzo L Joshep, Rapini P Ronald, editors. DERMATOLOGY, 2nd ed. Houston: The british library,2008.1-28
15. Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C . Lichen Planus and Lichenoid Disorders. Seventh Edition . ROOK’S TEXT BOOK OF DERMATOLOGY.2004.42.1-42.17
Tidak ada komentar:
Posting Komentar