LONG CASE BEDAH UROLOGI

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama               : Sandi Saputra

Umur               : 14 tahun

Jenis Kelamin  : Laki-laki

Rekam Medis  : 610014

MRS                : 18/05/2013

Ruangan          : Lontara 2 Bedah Urologi Kamar 12 Bed 2

Diperiksa pada tanggal 21 Mei 2013

II. ANAMNESIS (21 Mei 2013)

Keluhan Utama: Tidak bisa buang air kecil

Anamnesis Terpimpin:

Dialami 15 jam sebelum masuk RS Wahidin Sudirohusodo. Kemudian dilakukan percobaan pemasangan kateter namun gagal sehingga dilakukan pemasangan kateter lewat perut.   

Dua bulan yang lalu, pasien tertimpa tumpukan batu bata setinggi tiga meter dan terhimpit pada bagian pinggang. Pasien kemudian dibawa ke RS Belopa. Di rumah sakit pasien mengeluh keluar darah dari ujung kemaluannya dan tidak bisa kencing, kemudian dipasang kateter, keluar kencing bercampur darah berwarna seperti air cucian daging selama 1 hari. Saat di perawatan dokter mengatakan pasien mengalami patah tulang panggul namun tidak ada penanganan lanjut. Pasien dirawat selama 1 minggu, kemudian dipulangkan tanpa kateter. Dua minggu kemudian, pasien mengeluh sulit buang air kecil dimana kadang-kadang pasien harus mengedan dan menunggu satu hingga dua menit untuk buang air kecil diikuti rasa tidak puas. Kencing kadang disertai nyeri sehingga pasien kembali ke rumah sakit dan dipasangkan kateter. Pasien dirawat selama 1 minggu. Pasien kemudian dipulangkan tanpa kateter. Satu minggu kemudian, gejala yang sama muncul kembali disertai dengan gejala kencing bercabang dua dan terkadang menetes pada akhir buang air kecil. Lama kelamaan gejala makin memberat sehingga pasien tidak bisa kencing sama sekali. Pasien kemudian masuk kembali ke RS Belopa dan dicoba dilakukan pemasangan kateter namun gagal sehingga pasien dirujuk ke RS Saweri Gading Palopo. Di rumah sakit Palopo dicoba kembali untuk dipasang kateter sebanyak tiga kali namun tidak berhasil sehingga dilakukan penghisapan kencing dari perut dan kemudian pasien langsung dirujuk ke RS Wahidin Sudirohusodo. Di RS Wahidin dicoba untuk dipasang kateter kembali tetapi tidak berhasil sehingga dilakukan operasi pemasangan kateter melalui perut.

Riwayat kencing bercampur nanah tidak ada, riwayat kencing berbau tidak ada, riwayat kencing berwarna keruh tidak ada, riwayat kencing berpasir tidak ada.

Riwayat demam tidak ada.

BAB: Kesan Normal

III. PEMERIKSAAN FISIK

STATUS PRESENTS (Dibuat tanggal 21 Mei 2013)

STATUS GENERALIS

Sakit Sedang/ Gizi Cukup/ Compos Mentis

BB       = 45 kg

TB       = 155 cm

IMT     = 18,8 kg/m²

STATUS VITALIS

TD                   : 120/80 mmHg

N                     : 88 kali/menit

P                      : 20 kali/menit tipe torako-abdominal

S                      : 36,8°C (aksila)

STATUS REGIONAL

Kepala

·         Rambut                       : Hitam, lurus, sukar dicabut

·         Wajah                          : Kesan normal

·         Mata                            : Konjungtiva kedua mata tidak anemis, sklera tidak ikterik

·         Hidung                        : Tidak didapatkan epistaksis, tidak ada deformitas

·         Bibir                            : Tidak tampak sianosis

Leher

·        Inspeksi                      : Warna kulit sama dengan sekitar, tidak tampak massa tumor, dan tidak ada hematoma di regio colli anterior dan posterior

·        Palpasi                         : Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening dan nyeri tekan tidak ada

Aksilla

·         Inspeksi                       : Warna kulit sama dengan sekitar, tidak tampak massa tumor, dan tidak ada hematoma

·         Palpasi                         : Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening

Toraks

·         Inspeksi                       : Bentuk dada simetris kiri dan kanan, tidak tampak jejas, tidak ada hematoma

·         Palpasi                         : Nyeri tekan tidak ada, vokal fremitus simteris kiri dan kanan

·         Perkusi                        : Sonor kiri sama dengan kanan

·         Auskultasi                   : Bunyi pernapasan simetris vesikuler, bunyi tambahan: ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada

Jantung

·         Inspeksi                       : Iktus kordis tidak tampak

·         Palpasi                         : Iktus kordis tidak teraba

·         Perkusi                        : Pekak, batas atas jantung ICS 2 kiri, batas bawah jantung ICS 5 kiri, batas kanan jantung linea parasternalis kanan, batas kiri jantung linea aksilaris anterior kiri

·         Auskultasi                   : Bunyi jantung I/II murni reguler

Abdomen

·         Inspeksi                      : Datar, ikut gerak napas, warna kulit sama dengan sekitar, hematoma dan jejas tidak ada

·         Auskultasi                   : Peristaltik ada kesan normal

·         Palpasi                        : Hepar dan lien tidak teraba, defans muskular tidak ada

·         Perkusi                        : Timpani

Ekstremitas

Ekstremitas superior kanan dan kiri

·         Inspeksi                       : Warna kulit sama dengan sekitarnya, tidak tampak jejas dan hematoma, edema tidak ada

·         Palpasi                         : Nyeri tekan tidak ada, krepitasi tidak ada

·         ROM                           : Dalam batas normal

·         NVD                           : Arteri radialis kanan dan kiri teraba, sensibilitas dalam batas normal, dan Capillary Refill Time kurang dari 2 detik

Ekstremitas inferior kanan dan kiri

·         Inspeksi                       : Warna kulit sama dengan sekitarnya, tidak tampak jejas dan hematoma, edema tidak ada

·         Palpasi                         : Nyeri tekan tidak ada, krepitasi tidak ada

·         ROM                           : Dalam batas normal

·         NVD                           : Arteri dorsalis pedis kanan dan kiri teraba, sensibilitas dalam batas normal, dan Capillary Refill Time kurang dari 2 detik

STATUS UROLOGI

Regio Costovertebra Dextra

Inspeksi     : Tampak alignment tulang vertebra baik, warna kulit sama dengan sekitarnya, tidak tampak jejas, gibbus tidak tampak, edema tidak tampak, hematoma tidak tampak

Palpasi       : Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak teraba, ballotement tidak teraba

Perkusi      : Nyeri ketok costovertebra tidak ada

Regio Costovertebra Sinistra

Inspeksi     : Tampak alignment tulang vertebra baik, warna kulit sama dengan sekitarnya, tidak tampak jejas, gibbus tidak tampak, edema tidak tampak, hematoma tidak tampak

Palpasi       : Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak teraba, ballotement tidak teraba

Perkusi      : Nyeri ketok costovertebra tidak ada

Regio Suprapubik

Inspeksi     : Tampak warna kulit sama dengan sekitarnya, tampak terpasang kateter foley No. 18F dengan urin pada urine bag berwarna kuning jernih, tidak tampak hematoma, tidak tampak bulging pada buli-buli

Palpasi       : Buli-buli kesan kosong, massa tidak teraba, nyeri tekan tidak ada

Regio Genitalia Eksterna

Penis

Inspeksi     : Tampak penis sudah disirkumsisi, ostium uretra eksterna di ujung penis diameter kesan normal, warna kulit lebih gelap dari sekitarnya, massa tumor tidak tampak, hematoma tidak tampak, edema tidak tampak

Palpasi       : Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak teraba

Skrotum

Inspeksi     : Tampak warna kulit lebih gelap dari sekitarnya, tampak rugae, edema tidak tampak, hematoma tidak tampak

Palpasi       : Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak teraba, teraba 2 buah testis ukuran sama besar kesan normal

Perineum

Inspeksi     : Tampak warna lebih gelap dari sekitarnya, edema tidak tampak, hematoma tidak tampak

Palpasi       : Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak teraba

RECTAL TOUCHE:

·         Sphincter ani mencekik

·         Mukosa ani licin

·         Ampulla berisi feses

·         Tidak teraba massa tumor

Dengan pemeriksaan bimanual didapatkan:

·         Tidak teraba massa tumor

·         Buli-buli kesan kosong

·         Teraba balon kateter dalam buli-buli

Handschoen: Feses ada, lendir tidak ada, darah tidak ada

RESUME

Laki-laki, 14 tahun masuk rumah sakit Wahidin dengan keluhan retensi urin 15 jam sebelum masuk rumah sakit. Dicoba lakukan pemasangan kateter namun gagal sehingga dilakukan sistostomi. Riwayat trauma dua bulan yang lalu pada bagian pelvis disertai fraktur pelvis, urethral discharge, dan retensi urin sehingga dipasang kateter dengan hematuri selama satu hari. Pasien dipulangkan tanpa kateter setelah 1 minggu perawatan. Dua minggu kemudian, pasien mengeluhkan gejala hesitancy, straining, incomplete emptying, dan dysuri. Pasien kembali dipasangkan kateter selama 1 minggu di RS Belopa. Keluhan berulang disertai dengan urinary terminal dribbling, double stream, dysuria, bahkan makin memberat sehingga terjadi retensi urin. Dicoba lakukan pemasangan kateter di RS Belopa namun gagal, sehingga pasien dirujuk ke RS Palopo dan dilakukan punksi suprapubik. Kemudian pasien dirujuk ke RS Wahidin.

Pada pemeriksaan fisis pada regio suprapubik didapatkan tampak sistostomi terpasang kateter No. 18F dengan urin jernih, lancar. Pada rectal touche didapatkan balon kateter pada buli-buli. Pemeriksaan fisis lain dalam batas normal.

DISKUSI

            Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisis, didapatkan pasien post sistostomi dengan riwayat sebelumnya terdapat gejala obstruksi pada traktus urinarius bawah berupa retensi urin, hesitancy, straining, incomplete emptying, dysuri, urinary terminal dribbling, dan double stream. Terdapat riwayat trauma pada pelvis dua bulan sebelumnya yang disertai dengan urethral dishcarge dan fraktur pelvis. Kemungkinan pada pasien ini awalnya terjadi ruptur uretra parsial pars posterior oleh karena pada saat itu masih dapat dipasang kateter, lama kelamaan terbentuk jaringan fibrotik pada daerah ruptur sehingga menyebabkan terjadinya striktur yang menyebabkan retensi.

            Untuk membantu penegakkan diagnosis, maka perlu dilakukan pemeriksaan penunjang berupa:

-          Urethrogram retrograd, untuk melihat letak striktur uretra, tipe striktur (parsial atau total)

-          Bipolar uretrosistogram, untuk melihat lokasi, panjang, dan komplikasi striktur

-          Uretroskopi, dilakukan untuk penegakan diagnosis dan penentuan terapi

Pemeriksaan-pemeriksaan yang dilakukan untuk persiapan operasi meliputi :

-          Darah rutin

-          Kimia darah (gula darah, SGOT/SGPT, ureum, kreatinin )

-          Elektrolit

-          Urinalisa+kultur urin dan sensitifitas

-          Faal perdarahan (CT,BT,PT,APTT)

-          Foto thoraks   

PENATALAKSANAAN

Pada kasus ini telah dilakukan sistostomi sehingga untuk penanganan selanjutnya ditentukan dengan melihat hasil pemeriksaan penunjang. Apabila setelah dilakukan urethrosistogram bipolar, didapatkan hasil panjang striktur kurang dari 2 cm maka akan dilakukan urethrotomi interna (sachse), tetapi jika panjang striktur lebih dari 2 cm maka dilakukan urethrotomi eksterna/urethroplasty. Selanjutnya dapat dilakukan tindakan businasi dimulai dari nomor busi yang terkecil sampai terbesar, bila kencing tetap lancar dalam 4-6 bulan setelah businasi, maka pengobatan dengan cara ini dapat diteruskan.

PROGNOSIS

            Striktur uretra adalah penyakit seumur hidup (long life disease), karena dengan metode apapun dikatakan mungkin tetap akan kambuh. Kekambuhan ini dipengaruhi oleh adanya infeksi di uretra dan mungkin kelainan berupa timbulnya jaringan sikatris yang berlebihan.