RADIOTERAPI PADA RETINOBLASTOMA

PENDAHULUAN

Retinoblastoma merupakan salah satu jenis tumor yang umumnya muncul pada anak-anak usia kurang dari dua tahun. Sedikitnya sejumlah 95% kasus terjadi pada anak di bawah umur lima tahun. Jika terdiagnosa ketika usia pasien di atas lima tahun, umumnya prognosanya lebih buruk. Retinoblastoma yang terbatas hanya pada mata, atau disebut intraokular 90% kasus dapat disembuhkan. Meski demikian, tantangan terbesarnya adalah mempertahankan bola mata yang ada, menghindari kebutaan dan seluruh efek samping dari pengobatan. Sering terjadi perubahan degeneratif, diikuti nekrosis dan kalsifikasi. Pasien yang selamat memiliki kemungkinan 50% menurunkan anak dengan retinoblastoma. Pewarisan ke saudara sebesar 4-7%.



Tumor berasal dari jaringan retina embrional. Dapat terjadi unilateral ( 70% ) dan bilateral ( 30% ). Sebagian besar kasus bilateral bersifat herediter yang diwariskan melalui kromosom.

Massa tumor di retina dapat tumbuh ke dalam vitreus (endofitik) dan tumbuh menembus ke luar (eksofitik).

ETIOLOGI

Terjadi karena kehilangan kedua kromosom dari satu pasang sel alel dominan protektif yang berada dalam pita kromosom 13q14. Bisa karena mutasi atau diturunkan.

KALSIFIKASI

1. Golongan I
Tumor soliter/multiple kurang dari 4 diameter papil. Terdapat pada atau dibelakang ekuator Prognosis sangat baik

2. Golongan II
Satu atau beberapa tumor berukuran 4-10 diameter papil
Prognosis baik.

3. Golongan III
Tumor ada didepan ekuator atau tumor soliter berukuran >10 diameter papil
Prognosis meragukan.

4. Golongan IV
Tumor multiple sampai ora serata. Prognisis tidak baik.

5. Golongan V
Setengah retina terkena benih di badan kaca. Prognosis buruk
Terdapat tiga stadium dalam retinoblastoma :
• Stadium tenang Pupil lebar, dipupil tampak refleks kuning yang disebut “automatic cats eye”.
• Stadium glaukoma. Oleh karena tumor menjadi besar, menyebabkan tekanan intraokular meninggi.
• Stadium ekstraokuler. Tumor menjadi lebih besar, bola mata memebesar menyebabakan eksoftalmus kemudian dapt pecah kedepan sampai keluar dari rongga orbita disertai nekrose diatasnya.

GAMBARAN KLINIK

Disebut retinoblastoma intraokular karena terlokalisir di dalam mata. Terbatas pada retina. Pada retina terdapat bintik putih, yang tampak seperti mata kucing. Dan lama kelamaan membentuk benjolan pada mata, berwarna merah dan adanya gangguan penglihatan.

Gejal retinoblastoma dapat menyerupai penyakit lain di mata. Bila letak tumor di macula, dapat terlihat gejala awal strabismus. Massa tumor yang makin membesar akan memperlihatkan gejala leukokoria, tanda-tanda peradangan di vitreus (vitreous seeding) yang menyerupai endoftalmitis. Bila sel-sel tumor terlepas dan masuk ke segmen anterior mata, akan menyebabkan glaucoma atau tanda-tanda peradangan berupa hipopion atau hifema. Pertumbuhan tumor ini dapat menyebabkan metastasis dengan invasi tumor melalui nervus optikus ke otak, melalui sclera ke jaringan orbita dan sinus paranasal, dan metastasis jauh ke sumsum tulang melalui pembuluh darah. Pada fundus terlihat bercak kuning mengkilat, dapat menonjol ke dalam badan kaca.
Dipermukaan terdapat neovaskularisasi dan perdarahan. Warna iris tidak normal.
Penyebaran secara limfogen, ke kelenjar limfe preaurikular dan submandibula, dan hematogen, ke sumsum tulang dan visera, terutama hati.

PENATALAKSANAAN (RADIOTERAPI)

Radioterapi adalah jenis terapi yang menggunakan radiasi tingkat tinggi untuk menghancurkan sel-sel kanker. Baik sel-sel normal maupun sel-sel kanker bisa dipengaruhi oleh radiasi ini. Radiasi akan merusak sel-sel kanker sehingga proses multiplikasi ataupun pembelahan sel-sel kanker akan terhambat. Sekitar 50-60% penderita kanker memerlukan radioterapi. Tujuan radioterapi adalah untuk pengobatan secara radikal, sebagai terapi paliatif yaitu untuk mengurangi dan menghilangkan rasa sakit atau tidak nyaman akibat kanker dan sebagai adjuvant yakni bertujuan untuk mengurangi risiko kekambuhan dari kanker. Dengan pemberian setiap terapi, maka akan semakin banyak sel-sel kanker yang mati dan tumor akan mengecil. Sel-sel kanker yang mati akan hancur, dibawa oleh darah dan diekskresi keluar dari tubuh. Sebagian besar sel-sel sehat akan bisa pulih kembali dari pengaruh radiasi. Tetapi bagaimanapun juga, kerusakan yang terjadi pada sel-sel yang sehat merupakan penyebab terjadinya efek samping radiasi. Radiasi mempunyai efek yang sangat baik pada jaringan yang membelah dengan cepat.

Dosis dari radiasi ditentukan dari ukuran, luasnya, tipe dan stadium tumor bersamaan dengan responnya terhadap radioterapi. Perhitungan yang rumit telah dilakukan untuk menentukan dosis dan jadwal radiasi pada rencana terapi. Seringkali pengobatan diberikan dari berbagai sudut yang berbeda untuk mendapatkan efek radiasi yang maksimal terhadap tumor dan efek yang minimal terhadap jaringan yang sehat.

Terapi berkembang dalam beberapa tahun dan sangat berkaitan dengan ukuran tumor. Selain itu dipengaruhi oleh banyaknya mata yang terkena. Bila terkena bilateral maka akan dilakukan terapi konservatif (radioterapi), bila unilateral ekstensif maka dipertimbangkan enukleasi.

Saat Retinoblastoma pertama di terapi yang paling penting dipahami bahwa Retinoblastoma adalah suatu keganasan. Saat penyakit ditemukan pada mata, angka harapan hidup melebihi 95% di negara barat. Walaupun dengan penyebaran ekstraokular, angka harapan hidup menurun sampai kurang dari 50%. Selanjutnya dalam memutuskan strategi terapi, sasaran pertama yang harus adalah menyelamatkan kehidupan, kemudian menyelamatkan mata, dan akhirnya menyelamatkan visus. Managemen modern Retinoblastoma Intraokular sekarang ini dengan menggabungkan kemampuan terapi yang berbeda mencakup Enukleasi, Eksenterasi,Kemoterapi, Photocoagulasi, Krioterapi, External-Beam Radiation dan Plaque Radiotherapy.

Penatalaksanaan Retinoblastoma berubah secara dramatis pada dekade yang lalu dan terus berkembang. External Beam Radiotherapy jarang digunakan sebagai terapi utama Retinoblastoma Intraokular karena berhubungan dengan deformitas kraniofacial dan tumor sekunder pada daerah radiasi.

External-Beam Radiation Therapy

Tumor Retinoblastoma respon terhadap radiasi, digunakan teknik terbaru yang dipusatkan pada terapi radiasi megavoltage, sering memakai Lens-Sparing Technique, untuk melepaskan 4000-4500 cGy dengan interval terapi lebih dari 4-6 minggu. Khusus untuk terapi pada anak Retinoblastoma bilateral yang tidak respon terhadap Laser atau Krioterapi. Keselamatan bola mata baik, dapat dipertahankan sampai 85%. Fungsi visual sering baik dan hanya dibatasi oleh lokasi tumor atau komplikasi sekunder.
Dua hal penting yang membatasi pada penggunaan External Beam Radiotherapy dengan teknik sekunder adalah :

1) Gabungan mutasi germline gen RB1 dengan peningkatan umur hidup pada resiko kedua, tidak tergantung pada keganasan primer (seperti osteosarcoma) yang dieksaserbasisi oleh paparan External Beam Radiotherapy.

2) Sequele yang dihubungkan dengan kekuatan Radiotheraphy meliputi midface hypoplasia, Radiation Induced-Cataract, dan Radiation Optic Neuropathy dan Vasculopathy.

Bukti menunjukkan kemampuan terapi yang dikombinasi menggunakan External Beam Radiotherapy dosis rendah dan Kemoterapi diperbolehkan untuk meningkatkan keselamatan bola mata dengan menurunkan morbiditas radiasi. Sebagai tambahan penggunaan kemoterapi sistemik dapat memperlambat kebutuhan External Beam Radiotherapy, memberikan perkembangan orbita yang baik dan secara bermakna menurunkan resiko malignansi sekunder sewaktu anak berumur satu tahun.

Plaque Radiotherapy ( Brachytherapy )

Brachytherapy dapat digunakan sendiri atau dalam kombinasi dengan terapi lain seperti pembedahan, External Beam Radiotherapy (EBRT) dan kemoterapi.

Berbeda dengan EBRT di mana energi tinggi sinar-x diarahkan pada tumor dari luar tubuh, brachytherapy melibatkan penempatan yang tepat dari sumber radiasi langsung di lokasi dari tumor kanker.

Fitur utama dari brachytherapy adalah bahwa iradiasi hanya mempengaruhi daerah yang sangat lokal di sekitar sumber radiasi. Paparan radiasi dari jaringan sehat jauh dari sumber karena itu berkurang. Selain itu, jika bergerak pasien atau jika ada gerakan tumor dalam tubuh selama pengobatan, sumber radiasi mempertahankan posisi yang benar mereka dalam hubungannya dengan tumor. Ciri-ciri brakiterapi memberikan keunggulan dibandingkan EBRT - tumor dapat diobati dengan dosis yang sangat tinggi radiasi lokal, sementara mengurangi kemungkinan kerusakan yang tidak perlu jaringan sehat di sekitarnya. Fitur-fitur ini brakiterapi mencerminkan bahwa sebagian besar pasien dapat mentolerir prosedur brachytherapy sangat baik.

Brachytherapy merupakan pilihan pengobatan yang efektif untuk banyak jenis kanker. Pengobatan hasil telah menunjukkan bahwa angka kesembuhan kanker brakiterapi baik dibandingkan dengan operasi dan EBRT, atau meningkat bila digunakan dalam kombinasi dengan teknik ini. Selain itu, brachytherapy dikaitkan dengan risiko rendah efek samping yang serius.

Radioactive Plaque terapi dapat digunakan pada terapi penyelamatan mata dimana terapi penyelamatan bola mata gagal untuk menghancurkan semua tumor aktif dan sebagai terapi utama terhadap beberapa anak dengan ukuran tumor relatif kecil sampai sedang.

Teknik ini secara umum dapat digunakan pada tumor yang dengan diameter basal kurang dari 16mm dan ketebalan apical 8 mm. Isotop yang lebih sering digunakan adalah lodine 125 dan Ruthenium 106.

Efek samping radioterapi bervariasi pada tiap pasien. Secara umum efek samping tersebut tergantung dari dosis terapi, target organ dan keadaan umum pasien. Beberapa efek samping berupa kelelahan, reaksi kulit (kering, memerah, nyeri, perubahan warna dan ulserasi), penurunan sel-sel darah, kehilangan nafsu makan, diare, mual dan muntah bisa terjadi pada setiap pengobatan radioterapi. Kebotakan bisa terjadi tetapi hanya pada area yang terkena radioterapi. Radiasi tidak menyebabkan kehilangan rambut yang total. Pasien yang menjalani radiasi eksternal tidak bersifat radioaktif setelah pengobatan sehingga tidak berbahaya bagi orang di sekitarnya. Efek samping umumnya terjadi pada minggu ketiga atau keempat dari pengobatan dan hilang dua minggu setelah pengobatan selesai.

PROGNOSA

External Beam Radiotherapy menurukan Periode Laten, meningkatkan insidensi tumor sekunder pada 30 tahun pertama kehidupan, sebagaimana proporsi tumor meningkat baik pada kepala dan leher. Jenis tumor sekunder yang paling sering tampak pada pasien ini adalah Osteogenic Sarcoma. Keganasan sekunder lain yang relatif sering adalah Pinealoma, Tumor Otak, Cutaneous Melanoma, Soft Tissue Sarcoma, dan Tumor-Tumor Primitive yang tidak diklasifikasikan.

DAFTAR PUSTAKA

1. No Name. 2010. [Cited 02/28/2011]. Available from : http://koran-jakarta.com/berita-detail.php?id=57494

2. Prasetyo Tommie, Sari Uti N. RETINOBLASTOMA; DIAGNOSIS TATALAKSANA. Ophtalmologi, 2011 [Serial on the internet]. [Cited 02/28/2011]. Available from : http://www.exomedindonesia.com/referensi-kedokteran/artikel-ilmiah-kedokteran/mata/2011/01/15/retinoblastoma-diagnosis-tatalaksana/

3. No Name. External Beam Therapy (EBT). American College of Radiology (ACR) and the Radiological Society of North America (RSNA) [Serial on the internet]. [Cited 03/01/2011]. Available from : http://www.radiologyinfo.org/en/info.cfm?pg=ebt

4. Mansjoer Arif, Triyanti Kuspuji, Savitri Rakhmi, Wardhani Ika W, Setiowulan Wiwiek,editors. KAPITA SELEKTA KEDOKTERAN, Edisi Ketiga Jilid Pertama. Jakarta : Penerbit Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2001.p.75.

5. Kreshnamurti I, Ginting R, Dina F. DASAR DASAR RADIOTERAPI. FK UNSRI, Palembang. 2010. Available from : digilib.unsri.ac.id/download/Dasar-Dasar%20Radioterapi.pdf

6. No Name. RETINOBLASTOMA, Chapter II. FK USU, Medan. 2010

7. No Name. WHAT IS BRACHYTHERAPY. The Medical News [Serial on the internet]. [Cited 03/01/2011]. Available from : http://www.news-medical.net/health/What-is-Brachytherapy-.aspx