Proposal : Malaria Dalam Kehamilan

BAB I

PENDAHULUAN

I.1 Latar Belakang

            Malaria masih merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat yang dapat menyebabkan kematian terutama pada kelompok risiko tinggi yaitu bayi, anak balita, ibu hamil, selain itu malaria secara langsung menyebabkan anemia dan dapat menurunkan produktibitas kerja.¹

                Badan kesehatan dunia (WHO) melaporkan tiga juta anak manusia meninggal setiap tahun karena menderita malaria. Dan tiap tahun anak manusia meninggal setiap tahun karena menderita malaria. Dan tiap tahun terdapat 110 juta penderita malaria, 280 juta orang sebagai “Carrier” dan 2/5 penduduk dunia selalu kompak dengan malaria.²

            Laporan dari berbagai negara menunjukan insidens malaria pada wanita hamil umumnya cukup tinggi, dari El vador 55,75% yaitu 63 kasus dari 113 wanita hamil; dari berbagai tempat bervariasi antara 2-76%.²

            Wanita hamil lebih mudah terinfeksi malaria dibandingkan dengan populasi umumnya, selain mudah terinfeksi wanita hamil juga menderita mudah terjadi infeksi yang berulang dan komplikasi berat yang mengakibatkan kematian. Hal ini mungkin disebabkan oleh karena kelemahan imunitas tubuh dan penurunan imunitas yang didapat di daerah endemik malaria terjadinya anemia berat sekunder akibat malaria meningkatkan risiko kematian maternal, mengakibatkan lebih kurang 10.000 kematian maternal per tahun di Sub-sahara Afrika.³

            Di seluruh daerah malaria infeksi spesies plasmodium selama masa kehamilan berbahaya terhadap ibu dan janin. Oleh sebab itu potensi infeksi berbahaya ini harus dicegah pada saat ibu hamil terdiagnosis dan dilakukan terapi. Plasmodium falciparum merupakan yang paling berbahaya bagi ibu hamil. Penelitian oleh WHO pada tahun 2005 di Propinsi Lampung menunjukkan angka kejadian malaria pada ibu hamil sebanyak 14% dan 8,75% pada ibu melahirkan.^4,5

Infeksi malaria merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat di negara-negara berkembang terutama negara yang beriklim tropis, termasuk Indonesia. Indonesia dengan 15 juta kasus dan 38.000 kematian setiap tahunnya (SKRT, 2001). Ini berarti di Indonesia terdapat 100 kematian setiap harinya atau 4 kematian per jam yang disebabkan oleh malaria. Kabupaten-kabupaten di Indonesia di luar Jawa dan Bali merupakan daerah endemik malaria karena Indonesia penyakit malaria masih merupakan penyakit infeksi utama di kawasan Indonesia bagian Timur. Diperkirakan 35% penduduk Indonesia tinggal di daerah yang berisiko tertular malaria.Dari 484 Kabupaten/Kota yang ada di Indonesia, 338 Kabupaten/Kota merupakan wilayah endemis malaria.^1,4,6

Di Jawa Bali, masih terjadi fluktuasi dari angka kesakitan malaria yang diukur dengan Annual Parasite Incidence (API) yaitu 0,95% pada tahun 2005, meningkat menjadi 0,19% pada tahun 2006 dan menurun lagi menjadi 0,16% pada tahun 2007. Namun angka ini di dapat dari laporan rutin, masih banyak kasus malaria yang belum terdiagnosa. Hal ini tampak dari sering terjadinya kejadian luar biasa (KLB) malaria.¹

                Sementara itu data dari rumah sakit di Timika, Papua dari tahun 2004 – 2006 menunjukkan bahwa 16,8% ibu melahirkan menderita malaria. Hal ini menunjukan bahwa di daerah endemik malaria, ibu hamil memiliki resiko yang tinggi untuk menderita malaria.^4,5

Infeksi ini dapat menyerang semua masyarakat, malaria menyerang individu tanpa membedakan umur dan jenis kelamin. Salah satu kelompok yang paling rentan terhadap malaria adalah ibu hamil. Malaria pada ibu hamil menjadi persoalan aktual pada pengendalian malaria di seluruh dunia terutama di negara-negara dengan endemisitas malaria yang stabil tinggi. Malaria dalam kehamilan memiliki dampak yang negatif terhadap kesehatan ibu dan janin yang dikandungnya, karena dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas ibu maupun janin. Malaria berkontribusi terhadap angka kematian ibu, bayi dan neonatal karena dapat menyebabkan komplikasi pada ibu hamil seperti anemia, demam, hipoglikemia, malaria serebral, edema paru, gagal dan sepsis. Terhadap janin yang dikandungnya keadaan tersebut dapat menyebabkan berat lahir rendah, abortus, kelahiran prematur, IUFD (janin mati di dalam kandungan), dan IUGR (pertumbuhan janin yang terbelakang).^2,4,6

 I.2 Rumusan Masalah

            Berdasarkan uraian dalam latar belakang masalah di atas, maka rumusan masalah yang ingin diteliti dan dibahas adalah “ Bagaimana karakteristik penderita malaria dalam kehamilan di Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo selama periode 3 tahun yaitu dari tahun 2008 hingga 2011? “

I.3 Tujuan Penelitian

      I.3.1 Tujuan Umum :

Penelitian ini bertujuan untuk mendeskripsikan karakteristik penderita malaria dalam kehamilan di Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo selama periode 2008 – 2011.

      I.3.2 Tujuan Khusus :

1.      Untuk mengetahui karakteristik penderita malaria berdasarkan umur.

2.      Untuk mengetahui karakteristik penderita malaria berdasarkan pekerjaan.

3.      Untuk mengetahui karakteristik penderita malaria berdasarkan paritas.

4.      Untuk mengetahui karakteristik penderita malaria berdasarkan kadar Hb.

5.      Untuk mengetahui karakteristik penderita malaria berdasarkan suhu badan.

6.      Untuk mengetahui karakteristik penderita malaria berdasarkan kadar glukosa.

7.      Untuk mengetahui karakteristik penderita malaria berdasarkan tempat tinggal atau asal daerah.

8.      Untuk mengetahui karakteristik penderita malaria berdasarkan musim.

      I.3.3 Manfaat Penelitian :

1.      Penulis

Dapat menambah pengalaman, wawasan ilmu kedokteran dan sebagai proses pengembangan diri dalam penelitian ilmiah di bidang kesehatan.

2.      Masyarakat

Memberikan informasi mengenai karakteristik penderita malaria pada kehamilan sehingga masyarakat mengetahui dan melakukan upaya pencegahan.

3.      Pelayanan Kesehatan

Sebagai masukan bagi program kebijakan untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan hingga pelosok daerah terpencil guna menekan angka kejadian kematian ibu hamil serta upaya pencegahan terkena penyakit malaria di wilayah Indonesia Timur.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1 Definisi

Malaria adalah suatu penyakit protozoa dari genus plasmodium yang ditularkan melalui gigitan nyamuk anopheles betina. Plasmodium tersebut sangat kecil dan tidak dapat dilihat dengan mata telanjang. Manusia harus menggunakan mikroskop untuk melihatnya. Malaria dapat juga ditularkan secara langsung melalui transfusi darah, jarum suntik serta dari ibu hamil kepada bayinya. Pada manusia terdapat 4 spesies Plasmodium yaitu falciparum, vivax, malariae dan ovale.^4,7

Malaria pada kehamilan adalah malaria yang timbul selama kehamilan, yang dibuktikan dengan adanya Plasmodium dalam darah, atau pada plasenta yang dilahirkan.⁸

II.2 Etiologi

Parasit tidak dapat hidup sendiri, tetapi harus mendapat makanan dari organisme lain untuk hi­dup dan berkembang. Malaria adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh parasit Plasmodium yang masuk ke dalam tubuh manusia, ditularkan oleh nyamuk Anopheles betina (WHO 1981). Ada banyak jenis Plasmodium, dan semuanya menyebabkan malaria pada manusia dan hewan. Plas­modium yang menyebabkan malaria pada manusia terdiri dari empat jenis:^4,6

1.      Plasmodium falciparum

2.      Plasmodium vivax

3.      Plasmodium ovale

4.      Plasmodium malariae

Yang paling sering ditemukan di Indonesia yaitu P.falciparum, P.vivax dan P.malariae. P. malariae dapat ditemukan di beberapa provinsi antara lain : Lampung, Nusa Tenggara Timur dan Papua. P.ovale pernah ditemukan di Nusa Tenggara Timur dan Papua. P. falciparum dan P.vivax dapat menyebabkan malaria berat (dengan komplikasi). Seorang penderita dapat terinfeksi oleh lebih dari 1 jenis plasmodium, infeksi demikian disebut infeksi campuran (mix infection). Infeksi campuran biasanya terjadi di daerah yang tinggi angka penularannya.^1,4

II.3. Penularan Malaria

Malaria yang klasik disebarkan oleh nyamuk Anopheles betina yang te­lah terinfeksi parasit malaria. Tidak semua nyamuk dapat menularkan malaria.⁴

Malaria tidak dapat ditularkan secara kontak langsung dari satu manusia ke manusia lainnya. Tetapi penyakit ini dapat menular melalui transfusi dari donor yang darahnya mengandung parasit malaria.⁴

Parasit malaria memiliki siklus hidup yang rumit dan membutuhkan inang manusia dan nyamuk untuk menyelesaikan siklus hidupnya. Manusia tertular malaria oleh gigitan nyamuk yang terinfeksi parasit malaria. Nyamuk bisa terinfeksi malaria karena menggigit manusia yang menderita malaria. Nyamuk tidak sakit malaria, tetapi hanya bisa menularkan malaria kepada manusia sekitar 8 – 14 hari setelah meng­gigit penderita malaria. Hanya nyamuk dewasa yang dapat menularkan malaria ke manusia.⁴

Gambar 1. Perbedaan antara Nyamuk Anopheles dengan Nyamuk Lainnya. Dikutip dari kepustakaan No.4

Seperti ditunjukkan dalam Gambar, nyamuk Anopheles berbeda de­ngan nyamuk lain yang tidak menularkan malaria yang dapat dilihat dari posisi tubuhnya ketika hinggap atau menggigit.⁴

            Seseorang menjadi terinfeksi malaria se­telah digigit nyamuk Anopheles betina yang sudah terinfeksi parasit malaria. Pada saat nyamuk betina menggigit, dia memasukkan air liurnya yang mengandung parasit ke dalam peredaran darah di dalam tubuh manusia. Dan selanjutnya pa­rasit masuk ke dalam sel-sel hati manusia yang digigitnya.⁴

Gambar 2. Proses Penularan Malaria. Dikutip dari kepustakaan No.4

Sekitar 1 hingga 2 minggu setelah digigit, dari dalam sel-sel hati parasit kembali masuk ke dalam darah, pada saat ini manusia tersebut mulai menunjukkan tanda-tanda/ gejala malaria (Gambar 2). Gejala-gejala umum malaria antara lain demam, menggigil, berkeringat dan sakit kepala. Parasit tersebut selanjutnya menyerang sel darah merah dan mulai memakan hemoglobin, bagian darah yang membawa oksigen. Parasit tersebut berkembang di dalam sel darah merah dan akan keluar dengan cara memecahkan sel darah merah tersebut untuk kemudian menyerang sel darah merah yang lain. Pecahnya sel darah merah yang terinfeksi Plasmodium ini dapat menyebabkan timbulnya gejala demam disertai menggigil. Karena banyak sel darah merah yang pecah, maka menyebabkan anemia (kurang darah).⁴

5 Faktor Penyebab Penularan Malaria⁴

Lima faktor di bawah ini menyebabkan penularan penyakit malaria di dalam masyarakat. Semakin banyak faktor yang ada dalam masyarakat, angka kejadian malaria juga semakin tinggi.

Vektor:⁴

Nyamuk Anopheles betina sebagai vektor penular penyakit malaria ada/hidup di dalam lingkungan masyarakat.

Tempat berkembang biak:⁴

Nyamuk Anopheles membutuhkan genangan air yang tidak mengalir atau air yang mengalir per­lahan sebagai tempat berkembang biak untuk meletakkan telur-telurnya. Beberapa tempat yang ideal bagi tempat perindukan anopheles, misalnya:

• Kolam-kolam kecil, parit-parit, lubang-lubang, dan kanal-kanal yang airnya tidak mengalir.
• Rawa-rawa, waduk dan sawah dengan air sepanjang tahun (sawah bertingkat)
• Lagun (terjadi dari percampuran air tawar dengan air laut)
• Arus air beraliran lambat di sepanjang tepi sungai
• Genangan air yang terjadi akibat air sungai yang mengering (di musim kemarau)
• Tambak ikan/udang yang tidak terpelihara
• Jejak kaki binatang, jejak ban traktor yang terisi air di pinggiran hutan
• Mata air
• Aliran air yang lambat

Parasit:⁴

Parasit malaria dalam jumlah yang cukup ada dalam tubuh manusia sehingga nyamuk yang menggigit akan terinfeksi oleh parasit tersebut.

Iklim:⁴

Suhu rata-rata paling sedikit 18-200⁰C dan kelembaban di atas 60% bagi nyamuk agar dapat bertahan hidup dan berkembang biaknya parasit sehingga parasit menjadi infektif.

Populasi manusia:⁴

Di dalam populasi ini termasuk manusia sebagai sumber penular maupun orang yang ditulari malaria. Oleh karena nyamuk tidak dapat terbang lebih jauh dari 2 km, maka biasanya penularan terjadi pada populasi penduduk (manusia) yang bertempat tinggal pada jarak tersebut, kecuali penderita impor (penderita yang mendapat penularan dari luar wilayah yang jauh).

Anak-anak usia muda (terutama bayi dan balita) dan ibu hamil merupakan dua kelompok yang paling berisiko untuk terinfeksi dan untuk menderita malaria berat.

Jutaan kehamilan yang terjadi pada ibu yang hidup di daerah endemik malaria, sampai saat ini hanya sedikit sekali yang memiliki akses terhadap pelayanan kesehatan.

·         Sekitar 70% kematian akibat malaria terjadi pada anak-anak berumur di bawah 5 tahun.

·         Ibu hamil memiliki risiko terinfeksi 2 kali lebih besar di­bandingkan wanita tidak hamil.

·          Ibu yang hamil untuk pertama atau kedua kalinya memi­liki risiko lebih besar menderita malaria berat.

II.4. Siklus Hidup Plasmodium Malaria^9,10

Dalam siklus hidupnya plasmodium mempunyai dua hospes yaitu pada manusia dan nyamuk. Siklus aseksual yang berlangsung pada manusia disebut skizogoni dan siklus seksual yang membentuk sporozoit didalam nyamuk disebut sporogoni.

II.4.1  Siklus Aseksual (Siklus pada manusia)

Sporozoit yang infeksius dari kelenjar ludah nyamuk anopheles betina dimasukkan kedalam darah manusia melalui tusukan nyamuk tersebut. Dalam waktu tiga puluh menit jasad tersebut memasuki sel-sel parenkim hati dan dimulai stadium eksoeritrositik daripada siklus hidupnya. Didalam hati parasit tumbuh menjadi skizon dan berkembang menjadi merozoit. Sel hati yang mengandung parasit pecah dan merozoit keluar dengan bebas, sebagian difagosit.oleh karena prosesnya terjadi sebelum memasuki eritrosit maka disebut stadium preeritrositik atau eksoeritrositik. Siklus Eritrositik dimulai saat merozoit memasuki sel-sel darah merah. Parasit sebagai kromatin kecil, dikelilingi oleh sitoplasma yang besar, bentuk tidak teratur dan mulai membentuk tropozoit, tropozoit berkembang menjadi skizon muda, kemudian berkembang menjadi skizon matang dan membelah banyak menjadi merozoit. Dengan selesainya pembelahan tersebut seldarah merah pecah dan merozoit, pigmen dan sisa sel keluar kemudian memasuki plasma darah. Parasit memasuki sel darah merah lainnya untuk mengulangi siklus skizogoni. Beberapa merozoit memasuki eritrosit dan membentuk skizon dan lainnya membentuk gametosit yaitu bentuk seksual.

II.4.2 Siklus seksual (Siklus pada nyamuk anopheles betina)

Siklus seksual terjadi dalam tubuh nyamuk. Gametosit yang bersama darah tidak dicerna oleh sel-sel lain. Pada makrogamet (jantan) kromatin membagi menjadi 6-8 inti yang bergerak kepinggir parasit. Dipinggir ini beberapa filament dibentuk seperti cambuk dan bergerak aktif disebut mikrogamet. Pembuahan terjadi karena masuknya mikrogamet kedalam makrogamet untuk membentuk zigot. Zigot berubah bentuk seperti cacing pendek disebut ookinet yang dapat menembus lapisan epitel dan membrane basal dinding lambung. Di tempat ini ookinet membesar yang disebut ookista. Didalam ookista dibentuk ribuan sporozoit dan beberapa sporozoit menembus kelenjar nyamuk dan bila nyamuk menggigit/ menusuk manusia maka sporokista masuk kedalam darah dan mulailah siklus preeritrositik.

Gambar 2. Skema siklus hidup Plasmodium malaria.

Dikutip dari kepustakaan No.11

            Masa inkubasi adalah rentang waktu sejak sporozoit masuk sampai timbulnya gejala klinis yang ditandai dengan demam. Masa inkubasi bervariasi tergantung spesies plasmodium.¹

Plasmodium	Masa Inkubasi (hari)
P. Falciparum	9 – 14 (12)
P. Vivax	12 – 17 (15)
P. Ovale	16 – 18 (17)
P. Malariae	18 – 20 (28)

Tabel 1. Masa Inkubasi Penyakit Malaria. Dikutip dari kepustakaan No.1

            Masa prepaten adalah rentan waktu sejak sporozoit masuk sampai parasit dapat dideteksi dalam darah dengan pemeriksaan mikroskopik.¹

II.5. Epidemiologi

Malaria merupakan infeksi parasit yang disebabkan oleh empat spesies plasmodium yang mengenai manusia, vivax, ovale, malariae dan falciparum. Plasmodium falciparum yang paling mematikan. Penularannya melalui nyamuk Anopheles betina, oleh sebab itu ada beberapa faktor yang berperan terhadap perkembangan nyamuk, seperti suhu udara, kelembaban, serta musim hujan yang berpengaruh terhadap insiden malaria. Di Amerika Serikat malaria telah di eradikasi sejak pada tahun 1940 setelah dilakukan penyemprotan secara luas dengan menggunakan dikhlorodiphenil-trikhloroethan (DDT). Di bagian dunia lainnya , termasuk Eropa dan beberapa bagian Amerika tengah dan selatan juga berhasil mengeradikasi malaria, sedangkan Sub-Sahara Afrika masih terdapat penyakit ini.¹⁰

Penyakit malaria masih ditemukan di seluruh provinsi di Indonesia. Berdasarkan API, dilakukan stratifikasi wilayah dimana Indonesia bagian Timur masuk dalam stratifikasi malaria tinggi, stratifikasi sedang di beberapa wilayah di Kalimantan, Sulawesi dan Sumatera sedangkan di Jawa-Bali masuk dalam stratifikasi rendah, meskipun masih terdapat desa/fokus malaria tinggi.¹²

Gambar 2. Peta Stratifikasi Malaria 2009.

Dikutip dari kepustakaan No.12

API dari tahun 2008 – 2009 menurun dari 2,47 per 1000 penduduk menjadi 1,85 per 1000 penduduk. Bila dilihat per provinsi dari tahun 2008 – 2009 provinsi dengan API yang tertinggi adalah Papua Barat, NTT dan Papua terdapat 12 provinsi yang diatas angka API nasional.¹²

Plasmodium . Plasmodium penyebab malaria yang ada di Indonesia terdapat beberapa jenis yaitu plasmodium falsifarum, plasmodium vivax, plasmodium malariae, plasmodium ovale dan yang mix atau campuran. Pada tahun 2009 penyebab malaria yang tertinggi adalah plasmodium vivax (55,8%), kemudian plasmodium falsifarum, sedangkan plasmodium ovale tidak dilaporkan. Data ini berbeda dengan data riskesdas 2010, yang mendapatkan 86,4% penyebab malaria adalah plasmodium falsifarum, dan plasmodium vivax sebanyak 6,9%. ¹²

Gambar 4. Plasmodium Penyebab Malaria Tahun 2009. Dikutip dari kepustakaan No.12

Sebaran Kejadian Luar Biasa (KLB) Tahun 2006 – 2009. Dari tahun 2006 – 2009 Kejadian Luar Biasa (KLB) selalu terjadi di pulau Kalimantan walaupun kabupaten/kota yang terjangkit berbeda-beda tiap tahun. Pada tahun 2009 , KLB dilaporkan terjadi di pulau Jawa (Jawa Tengah, Jawa Timur dan Banten), Kalimantan (Kalimantan Selatan), Sulawesi (Sulawesi Barat), NAD dan Sumatera (Sumatera Barat, Lampung) dengan total jumlah penderita adalah 1.869 orang dan meninggal sebanyak 11 orang. KLB terbanyak di pulau Jawa yaitu sebanyak 6 kabupaten/kota.¹²

Kegiatan penemuan penderita di Sulsel, sifatnya pasif dan dilaksanakan oleh unit-unit pelayanan kesehatan (Pustu, Puskesmas dan Rumah Sakit). Dari 24 kabupaten/kota yang melapor pada tahun 2002 ditemukan penderita Malaria Klinis sebanyak 16.128 penderita dengan sediaan darah yang diperiksa sebanyak 6.251 SD dan yang positif sebanyak 958 (SPR = 15,33 %). Sedangkan untuk tahun 2003 tercatat bahwa penemuan penderita secara pasif (Malaria Klinis) dilaporkan dari 26 kabupaten/kota sebanyak 8.491 kasus Malaria Klinis, jumlah specimen yang diperiksa sebanyak 5.389 dan yang positif sebanyak 1.365 (63,47%). Untuk tahun 2004, jumlah penderita klinis malaria sebanyak 12.009 penderita (AMI = 1.433 per mil), angka tersebut menunjukkan peningkatan sebesar 1,43% dibandingkan dengan tahun 2003. Sementara untuk tahun 2005, data yang dihimpun melalui Subdin P2&PL Dinkes Prov. Sulsel tercatat 9.461 kasus Malaria Klinis, jumlah specimen yang diperiksa sebanyak 3.832 (40,50%) dan yang positif sebanyak 3,42%. Di tahun 2006, tercatat bahwa hasil kegiatan penemuan dan pengobatan penderita sebanyak 846 orang (21,75%) dari 4.031 sediaan darah yang diperiksa atau 57,76% dari jumlah klinis yang dilaporkan (6.979 kasus) dengan kasus tertinggi di Kab. Bulukumba. Kab. Selayar, dan Kab. Soppeng. Untuk tahun 2007 jumlah penderita Malaria klinis sebanyak 13.029 penderita dengan jumlah yang positif sebanyak 1.927 orang (14,79 %) dengan kasus tertinggi di Kab.Selayar, Bulukumba, Enrekang dan Tator.

Sedangkan untuk tahun 2008 jumlah penderita Malaria klinis mengalami penurunan menjadi 8.886 kasus dengan jumlah positif sebanyak 1.153 kasus (12,98 %). Kasus tertinggi di Kab. Selayar, Pangkep, Luwu Utara, Enrekang dan Tator (merah) atau AMI sebesar 1,14 per 1000 penduduk. Jumlah penderita malaria yang di konfirmasi laboratorium dengan hasil positif terbesar di Kab. Selayar, Enrekang, dan Luwu Utara (titik-titik) atau API sebesar 0,15 per 1000 penduduk.¹³

Gambar 5. Pemetaan Kasus Malaria Klinis dan Positif di Sulawesi Selatan Tahun 2008. Dikutip dari kepustakaan No.13

II.6 Gambaran Klinis Malaria pada Kehamilan

Pada daerah endemis tinggi malaria, kebanyakan ibu hamil dengan parasit malaria dalam darahnya tidak menunjukkan gejala malaria. Meskipun ibu hamil tidak merasa sakit malaria, adanya parasit malaria di dalam darah dapat mempengaruhi kesehatannya dan bayinya. Malaria meningkatkan kemungkinan terjadinya anemia (kurang darah) pada ibu, dan jika anemia itu berat, dapat meningkatkan risiko kematian ibu. Malaria menyebabkan anemia pada ibu hamil.⁴

Ibu hamil lebih beresiko terinfeksi malaria karena kehamilan mereka mengurangi kekebalan terhadap malaria. Ibu hamil menghadapi peningkatan resiko malaria sebagai berikut:⁴

• Ibu hamil memiliki resiko terinfeksi 2 kali lebih besar dibandingkan wanita tidak hamil.
• Ibu yang hamil untuk pertama atau kedua kalinya memiliki resiko mengalami malaria berat lebih besar.
• Ibu hamil yang masih remaja.

Malaria pada ibu hamil bisa menunjukkan gejala-gejala berikut :^4,6

1.      Demam

Demam adalah gejala akut infeksi malaria yang lebih sering dilaporkan pada Ibu hamil dengan kekebalan rendah atau tanpa kekebalan,terutama pada primigravida. Pada ibu hamil yang multigravida dari daerah endemisitas tinggi jarang timbul gejala malaria termasuk demam, meskipun terdapat parasitemia yang tinggi. Demam bisa menyebabkan kontraksi pada uterus dan dapat menyebabkan abortus. Demam itu juga membahayakan janin karena bisa menyebabkan cacat atau kematian.

2.      Anemia (kurang darah)

Malaria bisa menyebabkan anemia pada ibu hamil. Jika anemia ini berat, ibu hamil tersebut bisa meninggal. Anemia pada kehamilan dapat menyebabkan ibu melahirkan bayi dengan berat lahir rendah.

Anemia pada malaria terjadi karena lisis sel darah merah yang mengandung parasit. Hubungan antara anemia dan splenomegali dilaporkan oleh Brabin (1990) yang melakukan penelitian pada wanita hamil di Papua Neu Geuinea, dan menyatakan bahwa makin besar ukuran limpa makin rendah nilai Hb-nya. Pada penelitian yang sama Brabin melaporkan hubungan BBLR (berat badan lahir rendah) dan anemia berat pada primigravida. Ternyata anemia yang terjadi pada trimester I kehamilan, sangat menentukan apakah wanita tersebut akan melahirkan bayi dengan berat badan rendah atau tidak karena kecepatan pertumbuhan maksimal janin terjadi sebelum minggu ke 20 usia kehamilan.

3.      Hipoglikemia

Yang dimaksud dengan hipoglikemia adalah jika kadar glukosa (gula) darah lebih rendah atau sama dengan 40 mg% yang disertai dengan gejala-gejala klinis. Gejala-gejala klinis berikut ini bisa terlihat :

• Mual

• Keringat dingin

• Lemas

• Kehilangan kesadaran, sampai koma

• Kejang-kejang

Hipoglikemia juga terdapat sebagai komplikasi malaria, sering ditemukan pada wanita hamil daripada tidak hamil. Pada wanita hamil terjadi perubahan metabolism karbohidrat yang cenderung menyebebkan terjadinya Hipoglikemia, terutama pada trimester akhir kehamilan. Dilaporkan juga bahwa sel darah merah yang terinfeksi parasit malaria memerlukan glukosa 75 kali lebih banyak daripada sel darah merah yang tidak terinfeksi, sehingga pada penderita dengan hiperparasitemia dapat terjadi hipoglikemia. Selain daripada itu, pada wanita hamil dapat terjadi hipoglikemia karena meningkatnya fungsi sel B pankreas, sehingga pembentukan insulin bertambah.

TIPE MALARIA	TANDA DAN GEJALA YANG BIASA MUNCUL	TANDA DAN GEJALA YANG KADANG-KADANG MUNCUL
TANPA KOMPLIKASI	Demam Menggigil/kedinginan/kaku Sakit kepala Sakit otot/persendian Kehilangan selera makan Mual dan Muntah Mulas seperti His palsu (kontraksi uterus)	Limpa yang membesar
DENGAN KOMPLIKASI (malaria berat)	Penurunan kesadaran dalam berbagai derajat, dengan manifestasi misal: terlihat kebingungan, mengantuk, sampai penurunan kesadaran yang lebih dalam. Tidak dapat makan dan minum. Pucat di bagian dalam kelopak mata, bagian dalam mulut, lidah dan telapak tangan. Kelemahan umum (tidak bisa duduk / berdiri) Demam sangat tinggi >400C.	Koma Kejang-kejang Nafas cepat atau sesak nafas. Sangat pucat pada telapak tangan, lidah atau bagian dalam kelopak mata. Muntah terus-menerus. Tanda - tanda dehidrasi parah. Khususnya jika ibu muntah berulang kali: -          Kehilangan berat badan secara tiba-tiba -          Mata yang cekung -          Kulit kendur -          Mulut kering Berkurangnya jumlah air seni atau tidak ada air seni sama sekali. Air seni yang berwarna sangat gelap (seperti teh atau cola) Mata / kulit berwarna kuning. Perdarahan spontan dari gusi, kulit dan pembuluh darah yang rusak.

Tabel 2. Mengenali Malaria pada Ibu Hamil. Dikutip dari Kepustakaan No.4

II.7 Diagnosis Malaria¹

1. Anamnesis¹

1.      Pada anamnesis sangat penting diperhatikan :

a.       Keluhan utama; demam, menggigil, berkeringat dan dapat disertai sakit kepala, mual, muntah, diare dan nyeri otot atau pegal-pegal.

b.      Riwayat berkunjung dan bermalam 1 – 4 minggu yang lalu kedaerah endemik malaria.

c.       Riwayat tinggal didaerah endemik malaria.

d.      Riwayat sakit malaria.

e.       Riwayat minum obat malaria satu bulan terakhir.

f.       Riwayat mendapat transfusi darah.

2.      Selain hal diatas pada penderita tersangka malaria berat, dapat ditemukan keadaan dibawah ini :

a.       Gangguan kesadaran dalam berbagai derajat.

b.      Keadaan umum yang lemah (tidak bisa duduk/berdiri).

c.       Kejang-kejang.

d.      Panas sangat tinggi.

e.       Mata dan tubuh kuning.

f.       Pendarahan hidung, gusi dan saluran pencernaan.

g.      Nafas cepat dan sesak nafas.

h.      Muntah terus menerus dan tidak dapat makan minum.

i.        Warna air seni seperti teh tua dan dapat sampai kehitaman.

j.        Jumlah air seni kurang (oliguria) sampai tidak ada (anuria)

k.      Telapak tangan sangat pucat.

2. Pemeriksaan Fisik¹

1.      Demam (pengukuran dengan termometer 37,5^o C)

2.      Konjungtiva atau telapak tangan pucat.

3.      Pembesaran limpa.

4.      Pembesaran hati.

            Pada tersangka malaria berat ditemukan tanda-tanda klinis sebagai berikut:

1.      Temperatur rectal 40^o C

2.      Nadi cepat dan lemah/kecil

3.      Tekanan darah sistolik <70mmhg anak-anak.="anak-anak." dan="dan" dewasa="dewasa" o:p="o:p" orang="orang" pada="pada">

4.      Frekuensi nafas > 35 x per menit pada orang dewasa atau > 40 x per menit pada balita, anak dibawah 1 tahun > 50 x per menit.

5.      Penurunan derajat kesadaranpada Glasgow coma scale (GCS) < 11

6.      Manifestasi pendarahan (petekie,purpura, hematom)

7.      Tanda dehidrasi (mata cekung, turgor, dan elastisitas kulit berkurang, bibir kering, produksi air seni berkurang).

8.      Tanda-tanda anemia berat (konjungtiva pucat, telapak tangan pucat, lidah pucat dan lain-lain).

9.      Terlihat mata kuning/ ikterik.

10.  Adanya ronki pada kedua paru.

11.  Pembesaran limpa dan atau hepar.

12.  Gagal ginjal ditandai dengan oliguria sampai dengan anuria.

13.  Gejala neurologi (kaku,kuduk, reflek patologik).

3. Diagnosis atas dasar pemeriksaan laboratorium¹

                   I.            Pemeriksaan dengan mikroskop

Pemeriksaan sediaan darah (SD) tebal dan tipis di Puskesmas/lapangan/rumah sakit untuk menentukan :

1.      Ada tidaknya parasit Malaria (positif atau negatif).

2.      Spesies dan stadium plasmodium.

3.      Kepadatan parasit :

a.       Semi kuantitatif

(-)              = Negatif (tidak ditemukan parasit dalam 100LPB)

(+)             = Positif 1 (ditemukan1-10 parasit dalam 100LPB)

(++)           = Positif 2 (ditemukan11-10 parasit dalam 100LPB)

(+++)         = Positif 3 (ditemukan1-10 parasit dalam 1 LPB)

(++++)       = Positif 4 (ditemukan > 10 parasit dalam 1 LPB)

b.      Kuantitatif

Jumlahparasit dihitung per mikro liter darah pada sediaan darah tebal (leukosit) atau sediaan darah tipis (eritrosit).

Contoh :

Bila dijumpai 1500 parasit per 200 lekosit, sedangkan jumlah lekosit 8000/uL maka hitung parasit 8000/200 x 1500 = 60,000 parasit/uL.

Bila dijumpai 50 parasit per 1000 eritrosit = 5%. Bila jumlah eritrosit 450,000 maka hitung parasit = 450000/1000 x 50 = 225,000 parasit/uL.

Untuk penderita tersangka malaria berat perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut:

1)      Bila pemeriksaan sediaan darah pertama negative, perlu diperiksa ulang setiap 6 jam sampai 3 hari berturut-turut.

2)      Bila hasil pemeriksaan sediaan darah tebal selama 3 hari berturut-turut tidak ditemukn parasit maka diagnosis malaria disingkirkan.

                II.            Pemeriksaan dengan tes diagnostic cepat (Rapid diagnostic Test)

Mekanisme kerja tes ini berdasarkan deteksi antigen parasit malaria, dengan menggunakan metoda imunokromatografi, dalam bentuk dipstick. Tes ini sangat bermanfaat padaunit gawat darurat, pada saat terjadi kejadian luar biasa dan didaerah terpencil yng tidak tersedia fasilitas lab serta untuk survei tertentu.

Tes yang tersedia dipasaran saat ini mengandung:

1. HRP-2 (Histidine rich protein 2) yang diproduksi oleh trofozoit, skizon dan gametosit muda P. falciparum.
2. Enzim parasite lactate dehydrogenase (p-LDH) dan aldolase yang diproduksi oleh parasit bentuk aseksual atau seksual plasmodium falciparum, P. vivax, P. ovale dan P. malariae.

Kemampuan rapid test yang beredar pada umumnya ada 2 jenis yaitu:

a.       Single yang mampu mendiagnosis hanya infeksi P. falciparum.

b.      Combo yang mampu mendiagnosis infeksi P. falciparum dan non falciparum.

Oleh karena teknologi baru sangat perlu untuk memperhatikan kemampuan sensitivity dan specificity dari alat ini. Dianjurkan untuk menggunakan rapid test dengan kemampuan minimal sensitivity 95% dan specivicity 95%. Hal yang penting lainnya adalah penyimpanan RDT ini sebaiknya dalam lemari es tetapi tidak dalam frezzer pendingin.

             III.             Pemeriksaan penunjang untuk malaria berat.

1)      Hemoglobin dan hematokrit.

2)      Hitung jumlah leukosit, trombosit.

3)      Kimia drah lain (gula darah, serum bilirubin, SGOT dan SGPT, alkali fosfatase, albumin/globulin, ureum, kreatinin, natrium dan kalium, analisis gas darah).

4)      EKG.

5)      Foto toraks.

6)      Analisis cairan serebrospinalis.

7)      Biakan darah dan uji serologi.

8)      Urinalisis.

II.8 Penanganan dan Penatalaksanaan^4,6

Departemen Kesehatan telah menetapkan tiga intervensi utama untuk mencegah dan menangani malaria dalam kehamilan yakni :

Ø  Setiap ibu hamil mendapatkan kelambu berinsektisida secara gratis pada kunjungan pertama ANC

Ø  Setiap ibu hamil diperiksa darah malaria dengan RDT/mikroskop dan diobati sesuai protokol pengobatan pada kunjungan pertama ANC baik ibu hamil yang menunjukkan gejala malaria maupun yang tidak menunjukkan gejala malaria.

Ø  Selama kehamilannya ibu yang menunjukkan gejala malaria diperiksa darah malaria dengan RDT/mikroskop dan diobati sesuai protokol pengobatan.

Tiga Langkah Penting Dalam Penanganan Malaria Pada Ibu Hamil:

1)      Melakukan diagnosis malaria dengan tepat menggunakan RDT atau mikroskop sesuai prosedur yang tepat dan benar.

2)      Melakukan kategorisasi apakah malaria pada ibu hamil merupakan malaria berat ataukah malaria tanpa komplikasi.

3)      Memberikan penatalaksanaan sesuai diagnosis, yakni : pasien malaria berat segera dirujuk sesuai prosedur, pasien malaria tanpa komplikasi diberikan pengobatan sesuai trimester dan berat badan.

KONTROL MALARIA SELAMA KEHAMILAN

1)      Kemoprofilaksis

Strategi kontrol malaria saat ini untuk kehamilan masih merupakan pemberian kemoprofilaksis anti malaria yang rutin yaitu klorokuin pada setiap wanita hamil dalam daerah endemi malaria. Beberapa penelitian menunjukan bahwa kemoprofilaksis dapat mengurangi anemia pada ibu dan menambah berat badan lahir terutama pada kelahiran pertama. Resiko malaria dan konsekwensi bahayanya tidak meningkat selama kehamilan kedua pada wanita yang menerima kemoprofilaksis selama kehamilan pertama.

Pada daerah endemisitas tinggi untuh P. falciparun infeksi malaria selama kehamilan menyebabkan rendahnya berat bayi lahir merupakan faktor resiko yang paling besar untuk mortalitas neonatal17. Kemoprofilaksis yang diberikan selama kehamilan dapat meningkatkan berat kelahiran rata-rata, terutama pada kehamilan pertama dn menurunkan tingkat mortalitas bayi kira-kira 20%11.

Rata-rata bayi yang dilahirkan pada kehamilan pertama bagi ibu yang menerima kemoprofilaksis lebih tinggi daripada berat bayi yang ibunya tidak menerima kemoprofilaksis. Kelahiran mati dan setelah mati lahir lebih kurang pada bayi dan ibu-ibu yang menerima kemoprofilaksis dibandingkan denghan bayi dari ibu-ibu yang tidak mendapat kemoprofilaksis.

2)      Kemoterapi

Kemoterpi tergantung pada diagnosis dini dan pengobatan klinis segera. Kecuali pada wanita yang tidak kebal, efektifitas kemoterpi pada wanita hamil tampak kurang rapi karena pada wanita imun infeksi dapat berlangsung tanpa gejala. Pada wanita dengan kekebalan rendah, walaupun dilakukan diagnosis dini dan pengobatan segera ternyata belum dapat mencegah perkembanagan anemia pada ibu dan juga berkurangnya berat badan lahir bayi.

3)      Mengurangi Kontak dengan Vektor

Mengurangi kontak dengan vektor seperti insektisida, pemakaian kelabu yang dicelup dengan insektisida mengurangi prevalensi parasitemia, khususnya densitas tinggi, insidens klinis dan mortalitas malaria. Pada wanita hamil di Thailand dilaporkan bahwa pemakaian kelambu efektif dalam mengurangi anemia maternal dan parasitemia densitas tinggi, tetapi tidak efektif dalam meningkatkan berat badan lahir rendah.

4)      Vaksinasi

Target vaksin malaria antara lain mengidentifikasi antigen protektif pada ketiga permukaan stadium parasit malaria yang terdiri dari sporozoit, merozoit, dan gametosit.

Kemungkinan penggunaan vaksin yang efektif selama kehamilan baru muncul dan perlu pertimbangan yang kompleks. Tiga hal yang perlu dipertimbangkan dalam penggunaan vaksin untuk mencegah malaria selama kehamilan, yaitu :

a.       Tingkat imunitas sebelum kehamilan

b.      Tahap siklus hidup parasit

c.       Waktu pemberian vaksin.

Sampai saat ini belum ditemukan vaksin yang aman dan efektif untuk penanggulangan malaria.

Terapi pada spesies non-falciparum^5,9,14,15

Sedikit sekali diketahui pengaruh spesies malaria non-falciparum terhadap ibu dan janin kecuali P,vivax, akan tetapi diduga dua spesies yang lain juga mempunyai pengaruh yang sama. Cloroquin (25 mg/kg BB) aman diberikan pada semua trisemester dan efektif pada episode malaria non-falciparum kecuali P,vivax di Asia Tenggara (kawasan Indonesia) dimana telah terjadi resistensi. Sedangkan di Thailand pada satu penelitian double-blind placebo control didapatkan bahwa klorokuin masih efektif terhadap P,vivax. Amodiaquin juga efektif terhadap spesies non-falciparum, namun data mengenai efektifitas dan keamanan terhadap wanita hamil masih sedikit. Oleh sebab itu amodiaquin tidak dianjurkan untuk diberikan sebagai profilaksis oleh karena berisiko terjadinya agranulositosis. Primakuin dikontraindikasikan terhadap wanita hamil dan menyusui oleh karena dapat mengakibatkan hemolisis sel darah merah.

Terapi infeksi falciparum^5,9,14,15

Wanita hamil yang terinfeksi oleh P,falciparum harus segera diberikan terapi walaupun tidak menunjukkan gejala. Terapi berguna menghambat progresifitas menjadi simtomatik atau infeksi berat sehingga dapat mengurangi anemia maternal dengan membunuh parasit di plasenta. Terapi yang dini juga dapat mengurangi ancaman terhadap janin.

Klorokuin tidak lagi efektif namun masih luas digunakan oleh karena harga yang murah dan mudah didapat. Sulfadoxin-pyrimetamin dianggap masih aman walaupun pada penelitian preklinik adanya bukti toksisitas. Efektifitas sulfadoxin-pyrimetamin dikurangi oleh asam folat (5 mg/hari). Penggunaan sulfadoxin-pyrimetamin dapat mengurangi perluasan resistensi dibeberapa daerah. Kuinin dengan Clindamycin terbukti mempunyai efektifitas yang tinggi terhadap strain multidrug-resisten P,falciparum. Kombinasi obat ini direkomendasikan untuk trisemester pertama, sedangkan artemisin based combination therapy (ACT) efektif pada trisemester kedua dan tiga dan digunakan sebagai terapi lini pertama sesuai dengan guideline dari WHO. Penggunaan ACT didukung oleh bukti klinis terhadap keamanan dan efektifitas derivat artemisin terhadap lebih dari 1000 wanita hamil.

Dosis artesunat diberikan mulai dari 4 mg/kg single dose dan meningkat sampai 12-16 mg/kg BB total dosis, diberikan 3-7 hari, dan tidak dijumpai efek samping terhadap ibu dan janin.

Meflokuin efektif terhadap parasit resisten klorokuin dan telah digunakan secara luas di Asia lebih dari 20 tahun,namun resisten terhadap meflokuin telah dijumpai di Asia dan Amerika selatan. Saat ini meflokuin dianjurkan untuk dikombinasikan dengan artesunat. Meflokuin efektif terhadap pencegahan P,falciparum dan P,vivax pada wanita hamil, namun dalam satu penelitian retrospektif meflokuin berkaitan dengan meningkatnya risiko kematian bayi.

Atovaquone-proguanil (malarone) efektif terhadap infeksi falciparum namun demikian harganya sangat mahal. Obat ini dapat ditoleransi dengan baik dan efektif sebagi profilaksis. Kelemahan obat ini adalah mudah terjadi resisten terhadap P, falciparum.

Kuinin masih merupakan terapi pilihan parenteral terhadap malaria berat dengan kehamilan, akan tetapi memerlukan waktu terapi yang lama (7 hari), toleransinya rendah (gastrointestinal dan pendengaran) dan rasa yang tidak menyenangkan (sangat pahit).

Kuinin dikategorikan sebagai obat kategori C oleh Food and Drug Administration. Kuinin sering menyebabkan hipoglikemia pada wanita hamil, oleh sebab itu perlu dilakukan monitoring gula darah dan kalau diperlukan dapat diberikan glukosa parenteral.

Artesunat dan artemeter saat ini direkomendasikan sebagai terapi malaria berat pada wanita hamil, oleh karena kerjanya cepat dan tidak menimbulkan hipoglikemia. Pada uji random yang menggunakan artesunat intravena (2-4 mg/kg dosis inisial selama 12 jam, kemudian dilanjutkan 2-4 mg/kg perhari) didapat penurunan mortalitas pada orang dewasa asia sebesar 34% ( termasuk 49 wanita hamil) yang dibandingkan dengan kuinin. Artemeter juga dapat digunakan namun absorpsinya kurang dibandingkan dengan artesunat, terutama pada pasien dengan kelainan kardiovaskuler.

Data yang ada yang didapat dari terapi artesunat pada lebih dari 600 orang wanita hamil trisemester dua dan trisemester tiga tidak menunjukkan adanya maternal dan fetal toxicity dan juga aman digunakan pada ibu yang menyusui.

Usia Kehamilan	Obat dan Dosis untuk Malaria terkonfirmasi positif (Pf/Pv/Po/Pm/Mix)	Keterangan
< 3 bulan	Kina 3 x 2 tablet / hari selama 7 hari (Jumlah 42 tablet) atau 3 kali sehari dengan dosis 10mg/kgbb/kali selama 7 hari Parasetamol 1 tablet setiap 6 jam jika perlu untuk demam	• Minum obat sesudah makan • Apabila memungkinkan awasi pasien secara langsung pada waktu minum obat • Anjurkan pasien untuk meneruskan minum tablet zat besi dan asam folat serta untuk mengkonsumsi makanan yang mengandung zat besi • Anjurkan pasien untuk menggunakan kelambu setiap malam di rumah atau di kebun • Pastikan semua obat yang diberikan untuk dihabiskan, juga jika ibu hamil sudah merasa mulai membaik • Catat informasi dalam kartu ANC dan rekam medis • Informasikan kepada pasien untuk kembali ke Puskesmas, Pustu, Polindes segera jika dia merasa tidak lebih baik setelah menyelesaikan pengobatan • Informasikan kepada pasien dan keluarganya untuk kembali ke Puskesmas, Pustu, Polindes segara bila ada 1 atau lebih tanda-tanda bahaya selama pengobatan, yaitu: • Tidak dapat makan/minum • Tidak sadar • Kejang • Muntah berulang • Sangat lemah (tidak dapat duduk atau berdiri)
> 3 bulan	DHP 4 tablet satu kali sehari selama 3 hari Artesunat 4 tablet dan Amodiakuin 4 tablet setiap hari selama 3 hari (Jumlah 24 tablet) Parasetamol 1 tablet setiap 6 jam jika perlu untuk demam

Tabel 3. Pengobatan untuk malaria tanpa komplikasi pada ibu hamil. Dikutip dari kepustakaan No.4

Hari	Obat	Jumlah Tablet Per-hari Menurut Berat Badan
		0-4 kg	4-10 kg	10-20 kg	20-40 kg	40-60 kg	60 kg
1	ARTESUNAT	1/4	1/2	1	2	3	4
	Amodiakuin	1/4	1/2	1	2	3	4
	Primakuin	-	-	3/4	1 1/2	2	3
2	ARTESUNAT	1/4	1/2	1	2	3	4
	Amodiakuin	1/4	1/2	1	2	3	4
3	ARTESUNAT	1/4	1/2	1	2	3	4
	Amodiakuin	1/4	1/2	1	2	3	4
Sediaan obat yang digunakan adalah : Artesunat 50mg dan Amodiakuin 200mg setara dengan 153mg basa

Tabel 5. Pengobatan Pf, Pv, Po, Pm, dan Mix (Malaria terkonfirmasi positif) dengan Artesunat + Amodiakuin (pada ibu hamil digunakan pada trimester II – III. Dikutip dari kepustakaan No.4

Terapi Malaria Berat^5,9,14,15

Pengobatan malaria berat memerlukan kecepatan dan ketepatan diagnosis sedini mungkin. Pada setiap malaria berat tindakan/ pengobatan yang perlu dilakukan adalah tindakan umum/simptomatik, obat anti malaria dan pengobatan komplikasi.

Penderita malaria berat memerlukan obat anti malaria yang mempunyai daya bunuh terhadap parasit secara cepat dan kuat, serta bertahan dalam aliran darah dalam waktu yang cukup lama. Oleh karena itu sebaiknya diberikan secara parenteral, sehingga mempunyai efek langsung dalam darah. Obat anti malaria yang direkomendasikan Kina (Kina HCL 25%, 1 ampul 500 mg/2 ml). kina aman digunakan pada semua trisemester kehamilan, tidak menyebabkan abortus dalam dosis terapi dan pemberian intravena untuk usia kehamilan > 30 minggu tidak menyebabkan kontraksi uterus atau menyebabkan fetal distress. Namun efek samping utama ialah hipoglikemia.

Karena kematian dapat terjadi 6 jam pertama, maka diperlukan kadar ideal dalam darah secara cepat pula. Loading dose Kina HCL 25 % , 20 mg/kg BB dalam 500 ml Dektrose 5 %. Diberikan dalam 4 jam pertama dengan kecepatan konstan 2 ml/menit,4 jam berikutnya istirahat. Kemudian 8 mg/kg BB tiap 8 jam (maintenance dose).

Loading dose digunakan bila penderita belum pernah mendapatkan pengobatan kina atau meflokuin dalam 12 jam sebelumnya. Bila sudah bisa minum kina intravena dapat digantikan dengan kina tablet, dengan dosis 10 mg/kg BB/kali, tiga kali sehari (dengan total 7 hari sejak hari pertama pemberian kina). Kina tidak boleh diberikan secara bolus intravena karena dapat menyebabkan kadar dalam plasma sangat tinggi yang berakibat toksik pada jantung dan kematian. Bila karena berbagai alasan kina tidak dapat diberikan melalui intravena, maka diberikan IM dalam dosis yang sama dip aha bagian depan masing-masing ½ dosis di setiap paha, untuk pemakian IM kina diencerkan dengan normal saline untuk mendapatkan konsentrasi 60-100 mg/ml. bila tidak ada perbaikan klinis setelah 48 jam, maka dosis maintenance kina parenteral dapat diturunkan 1/3-1/2 nya ( 5-7 mg ) dan lakukan pemeriksaan parasit dan evaluasi klinis. Pemberian kina dapat disertai hipoglikemia, karena itu perlu diperiksa gula darah setiap 12 jam.

Terapi. Pencegahan meliputi terapi preventif intermitten meliputi SP (sulfadoxin pyrimethamine) –dosis diulang tiap bulan (umumnya cukup 3 kali) atau kinina – khloroquin – Ia,A. Hal ini berlaku pula bagi mereka yang akan bepergian ke daerah endemic – Ia, A. Pada daerah yang intermitten pengobatan malaria yang sudah resisten, dianjurkan menggunakan artemisin. Pengobatan dukungan pada kasus akut juga meliputi : cairan, mungkin transfuse. Pada kasus malaria otak, diperlukan infuse kina.¹⁶

BAB III

KERANGKA KONSEP

III.1 Dasar Pemikiran Variabel yang Diteliti

            Penyakit Malaria masih merupakan masalah kesehatan masyarakat yang dapat menyebabkan kematian terutama pada kelompok risiko tinggi salah satunya adalah ibu hamil. Selain itu malaria bisa juga menyebabkan anemia berat yang berisiko pada bayi yang dilahirkan.

            Prevalensi malaria dalam kehamilan sangat tinggi pada wilayah Indonesia Timur, antara lain Papua, Papua Barat, Maluku, Maluku Utara dan Nusa Tenggara Timur.

Distribusi malaria berdasar surveilens epidemiologi maka yang harus diperhatikan sebagai upaya penanggulangan dan pencegahannya adalah :

1.      “WHO ?” yaitu faktor penderita diantaranya umur, pekerjaan, paritas, Kadar Hb, suhu badan dan kadar glukosa.

2.      “WHERE ?” yaitu faktor tempat diantaranya tempat tinggal / asal daerah.

3.      “WHEN ?” yaitu faktor waktu diantaranya musim.

III.2 Kerangka Konsep yang Diteliti

            Berdasarkan dasar pemikiran menurut variable yang diteliti dalam surveilens epidemiologi, maka dapat dirumuskan secara skematis pada bagan pola pikir variabel sebagai berikut :

            Keterangan :

                                    : Variabel Independent (variabel bebas)

                                

: Variabel dependent (variabel terikat)

III.3. Definisi Operasional dan Kriteria Objektif

1.      Variabel Orang

a.       Umur

Umur adalah lama waktu hidup pasien sejak dilahirkan hingga saat penelitian berlangsung, yang dikur dengan satuan tahun.

Cara Mengukur : mencatat umur berdasarkan data yang diperoleh dari rekam medik.

Kriteria objektif : dikategorikan berdasarkan interval umur, sebagai berikut :

·         Umur < 20 Tahun

·         Umur 20 – 30 Tahun

·         Umur > 30 Tahun

b.      Pekerjaan

Pekerjaan adalah tugas kewajiban atau mata pencaharian pasien yang sesuai dengan rekam medik.

Cara mengukur : mencatat pekerjan pasien berdasarkan data yang diperoleh dari rekam medik.

Kriteria objektif : dikategorikan berdasarkan pekerjaan, sebagai berikut :

·         Pengawai Negeri Sipil (PNS)

·         Wiraswasta

·         Pelajar

·         Petani

·         Ibu Rumah Tangga

c.       Paritas

Paritas adalah jumlah kelahiran atau partus pasien sesuai dengan rekam medik, dengan satuan orang.

Cara mengukur : mencatat paritas pasien berdasarkan data yang diperoleh dari rekam medik.

Kriteria objektif, sebagai berikut :

·         Primipara

·         Multipara

d.      Kadar Hb

Yaitu kadar hemoglobin dalam darah ibu hamil yang menunjukkan terjadi anemia atau tidak sesuai dengan rekam medik, dengan satuan gr%.

Cara mengukur : mencatat kadar Hb berdasarkan data yang diperoleh dari rekam medik.

Kriteria Objektif :

·         < 11 gr% (anemia)

·         > 11 gr% (tidak anemia)

e.       Suhu badan

Yaitu ukuran kuantitaf pada temperature (panas atau dingin) yang diukur dengan thermometer sesuai dengan rekam medik, satuan derajat celcius.

Cara mengukur : mencatat suhu berdasarkan data yang diperoleh dari rekam medik.

Kriteria objektif :

·         <  37⁰C

·         > 37⁰C

f.       Kadar Glukosa

Yaitu kadar gula dalam darah pada ibu hamil sesuai dengan rekam medik, satuan mg/dl

Cara mengukur : mencatat kadar glukosa berdasarkan data yang diperoleh dari rekam medik.

Kriteria objektif :

·         < 200 mg/dl

·         > 200 mg/dl

2.      Variabel Tempat tinggal atau daerah asal

Tempat tinggal atau daerah asal adalah tempat / lingkungan dimana ibu hamil tinggal atau menjalani kehidupan sehari-hari dalam batas wilayah kota Makassar, sesuai dengan rekam medik.

Cara mengukur : mencatat tempat tinggal / daerah asal berdasarkan data yang diperoleh dari rekam medik.

Kriteria objektif :

·          Dalam kota

·          Luar kota

3.      Variabel Musim

Musim yaitu berdasarkan bulan kejadian penyakit malaria.

Cara mengukur : mencatatnya berdasarkan data yang diperoleh dari rekam medik.

Kriteria Objektif :

·          Musim Hujan

·          Musim Kemarau

BAB IV

METODE PENELITIAN

IV.1 Jenis Penelitian

Jenis penelitian ini adalah studi deskriptif yang bertujuan untuk mengukur dan mengidentifikasi ibu hamil yang menderita malaria di RS Wahidin Sudirohusodo, Makassar dengan sumber informasi yaitu medical record dari rumah sakit.

IV.2 Tempat dan Waktu Penelitian

             IV.2.1  Tempat Penelitian

Penelitian ini akan dilakukan di Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo, Makassar, Provinsi Sulawesi Selatan.

            IV.2.2  Waktu Penelitian

Waktu pengumpulan data dimulai dari tanggal 14 November – 25 November 2011.

IV.3 Populasi dan Sampel

            IV.3.1 Populasi

Yang menjadi populasi dalam penelitian ini adalah seluruh pasien (ibu hamil) pada RS Wahidin Sudirohusodo selama periode tahun 2008 – 2011.

            IV.3.2 Sampel

Yang menjadi sampel dalam penelitian ini adalah seluruh pasien (ibu hamil) yang terdiagnosa malaria pada RS Wahidin Sudirohusodo selama periode tahun 2008 – 2011.

Cara Pengambilan Sampel :

Teknik pengambilan sampel adalah dengan cara “consecutive sampling”.

IV.4. Kriteria Seleksi

1. Kriteria Inklusi :

Ibu Hamil yang terdiagnosa menderita malaria di RS Wahidin berdasar data dari rekam medik. (pemeriksaan laboratorium, pengukuran suhu badan).

2. Kriteria Eksklusi :

§  Variabel yang diteliti tidak lengkap terdapat pada rekam medik pasien.

§  Hasil Laboratorium yang tidak terbaca.

IV.5 Cara Pengumpulan Data

Data yang dikumpulkan berupa data sekunder yaitu rekam medik pasien yang diperoleh dari RS Wahidin Sudirohusodo.

IV.6 Pengolahan dan Penyajian Data

            IV.6.1 Pengolahan Data

Setelah dilakukan pengumpulan data, dilakukan pengolahan data dengan bantuan program computer yaitu program Microsoft Excel 2007 dan kalkulator .

IV.6.2. Penyajian Data

Data yang telah diolah selanjutnya disusun dan disajikan dalam bentuk tabel, grafik, dan penulisan secara deskriptif.

IV.7 Etika Penelitian

• Sebelum melakukan penelitian, terlebih dahulu peneliti mendapatkan surat izin tertulis dari bagian IKM IKK Fakultas Kedokteran Universitas Muslim Indonesia dan menyerahkan kepada pihak rumah sakit tempat diadakannya penelitian.
• Identitas subjek dan data yang diperoleh dijaga kerahasiaannya.

DAFTAR PUSTAKA

1. Departemen Kesehatan RI. PEDOMAN PENATALAKSANAAN KASUS MALARIA DI INDONESIA.Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan. 2008. Hal: 1-10.
2. S Chahaya Indra Ir.,Msi. PENGARUH MALARIA SELAMA KEHAMILAN. Bagian Kesehatan Lingkungan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara. 2003. Hal : 1-5
3. Harijanto PN. MALARIA dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi 2006. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Hal : 1732 – 1744.
4. Ilhamy Muh, Hawley William, Krentel Alison, Subianto Budi, Sumiwi Endang. PENCEGAHANAN PENANGANAN MALARIA SELAMA KEHAMILAN. Departemen Kesehatan JNPK-KR.Januari 209.hal : 1-48.
5. Nosten F, McGready R, Mutabingwa T : Case Management of Malaria in Pregnancy. Available From : http://infection.thelancet.com/2007/Vol.7
6. Suparman Eddy. MALARIA PADA KEHAMILAN. Bagian SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi/Rumah Sakit Umum Pusat Manado. Dalam Cermin Dunia Kedokteran No.146. 2005. Hal : 1-11. Available From : http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/146_07MalariapadaKehamilan.pdf/146_07MalariapadaKehamilan.html
7. Zein Umar. PENANGANAN TERKINI MALARIA FALCIPARUM. Divisi Penyakit Tropik dan Infeksi, Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK USU.
8. Tjitra Emi Liana. MALARIA PADA KEHAMILAN. Dalam : Cermin Dunia Kedokteran No.168. 1991 , Hal : 48 – 51.
9. Nugroho A, Wagey MT. SIKLUS HIDUP PLASMODIUM MALARIA. Dalam : Harijanto PN (editor) Malaria, Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis, dan Penanganan. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. 2000, hal : 38-53.
10. Schantz-Dunn J, Nour NM. MALARIA AND PREGNANCY : A GLOBAL HEALTH PRESPECTIVE. In Review in Obstetrics & Gynecology. 2009, Vol.3
11. Griffith KS, Lewis LS, Mali S et al. TREATMENT MALARIA in the United State A Systematic Review JAMA. 2007, Vol. 297. Hal : 2264-2277.
12. Kementerian Kesehatan RI. EPIDEMIOLOGI MALARIA DI INDONESIA. Dalam Buletin Jendela Data dan Informasi Kesehatan “Epidemiologi Malaria di Indonesia”. Vol.1, Triwulan I, 2011. Hal: 1 – 4.
13. Dinas Keehatan Provinsi Sulawesi Selatan. Penyakit Bersumber dari Binatang : Malari,  Dalam Profil kesehatan Sulawesi Selatan Tahun 2008. Penerbit Dinkes Sulsel. Oktober 2009, Hal : 38-39.
14. Hollier LM, Ericksen AL, Cox SM. MALARIA IN PREGNANCY. In Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology. 1997. Hal : 45-51.
15. Schlagenhauf P, Petersen E. MALARIA CHEMOPROPHYLAXIS. Strategies for Risk Group, Cli Mic Rev. 2008, Hal : 466 – 472.
16. Moeloek Farid Anfasa, Nuranna Laila, Wibowo Noroyono, Purbadi Sigit. MALARIA DALAM KEHAMILAN. Dalam Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi. Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia, Jakarta, 2006. Hal : 33.